本文是近期发表在 AJKD 杂志上的一个教学病例，患者表现为急性肾损伤、贫血和深色尿，到底是何病因引起的呢？我们一起来学习一下。
病例介绍
50 岁男性，因深色尿和弥漫性腹痛来到急诊室。他主诉在过去的 4 个月里曾有 2 次相似的发作，但未就医。此外一周前，他出现流感样症状，服用了非甾体消炎药（NSAID）。
既往史：有慢性轻度血小板减少症。3 个月之前的肾小球滤过率（GFR）正常（血清肌酐 0.89 mg/dl）。体格检查：除了皮肤粘膜苍白外，无阳性发现。
实验室检查：血清肌酐 Scr 7.8 mg/dl，血红蛋白 Hb 6.1 mg/dl，血小板计数 127*103/ul。尿液分析显示血红素（3+），但是试纸上的蛋白质为阴性，显微镜检显示罕见的红细胞，没有细胞管型。
图-1 实验室检查结果
讨论
问题 1：急性肾损伤（AKI）和血红素试纸呈强阳性的「深色尿」的鉴别诊断是什么？
该患者表现为 AKI，复发性深色尿液和血管内溶血的特点。深色尿液可能提示急性肾小球肾炎。事实上，尿液分析显示血红素阳性。但是，尿沉渣中却几乎没有红细胞管型和蛋白尿，提示深色尿液可能是由于游离的血红蛋白或肌红蛋白而不是活动性快速进展性肾小球肾炎引起。
急性大量的溶血可能见于血栓性微血管病，如血小板减少性紫癜或溶血尿毒综合征、急性溶血性输血反应、弥散性血管内凝血（DIC）。败血症、一种红细胞的寄生虫病（如疟疾或巴贝斯虫）、药物诱导的免疫性溶血、与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏有关的溶血。
血管内溶血、AKI 和血小板减少的三联征再加上外周血涂片有破碎红细胞提示不典型溶血尿毒综合征（aHUS）的可能性。但是，反复发作的血尿、血小板计数的轻度降低、外周血涂片中极少数量的破损细胞提示其它溶血的情况。实验室检查提示 Coombs 自身免疫性溶血试验（-）性，补体水平正常。这些试验结果与患者的病史合在一起就使得我们怀疑起阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）这个疾病。
PNH 是由于造血祖细胞上的磷脂酰肌醇聚糖（PIG-A）基因获得性突变导致的。结果就是膜蛋白 CD55 和 CD59（两者都是补体激活的生理性抑制剂）部分或全部缺陷。临床表现可定义为血管内溶血性贫血、血栓前状态和不同程度的骨髓衰竭。外周血涂片特征不显著，但是在 10% 的患者中可以见到破碎红细胞，尤其是当血栓性表现出现时，本病例中的患者提示性的临床表现就是腹痛。
问题 2：现在应该进行哪些实验室检查？
流式细胞术检测 CD55 和 CD59 显示两种抗原表达均降低，表明粒细胞（85.7%）、单核细胞（74.3%）和红细胞（44.7%）中存在突变的 PNH 克隆。
问题 3：这一疾病中典型的肾脏病理改变是什么？
由于该患者表现为严重的不明原因的 AKI，有肾活检的指征。在光镜下见到了 PNH 的典型表现。没有血栓性微血管病或急性肾小球肾炎的征象。可见急性肾小管损伤（图 A 和 B）。在肾小管上皮细胞中可见铁色素积聚（铁质沉着）和血红蛋白色素管型（图 C 和 D）。普鲁士蓝染色也证实了铁色素的沉积物，这是 PNH 的一个典型发现（图 D）。免疫荧光阴性。
图-2 患者肾活检的光镜图片
该患者 AKI 的一个可能原因是急性肾小管坏死（ATN），是与溶血有关的色素性肾病导致的 ATN。PNH 的其它肾脏表现包括：慢性肾脏疾病（这比 AKI 更常见）和由于铁毒性引起的近端肾小管功能障碍。
问题 4：长期的治疗方案是什么？
PNH 仅有的治疗方法是造血干细胞移植和 eculizumab（一种针对 C5 的人源化的单克隆抗体，可以抑制终端补体的活化）。考虑到造血干细胞移植的临床相关问题，eculizumab 被认为是最方便有效的选择。患者接受了 eculizumab 治疗，已完全无症状，并且 GFR 正常维持有一年时间了。
最终诊断：以急性肾损伤为表现的阵发性夜间血红蛋白尿
