Nature review:急性肾损伤的远期预后

2020-05-14 22:00 来源:丁香园 作者:苏国彬
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急性肾损伤(AKI)是临床上常见的疾病。大部分患者存在于中低收入国家。以往认为 AKI 是自限性疾病并完全可逆。近年来,越来越多研究提示不是所有的 AKI 都是可逆的,存在远期不良结局。来自加拿大卡尔加里大学的 Matthew T. James 等对 AKI 的远期结局以及相关危险因素进行综述,发表在最近一期的 Nature Review Nephrology 上。

要点

• 急性肾损伤 (AKI) 是临床常见并显著增加医疗花费的疾病,在世界范围内约有 1/4 的住院患者可能存在 AKI;

• 虽然以往认为 AKI 是一个自限性疾病,现在已经明确这种肾功能的急性变化与长期的预后相关,包括进展至慢性肾脏病、心血管疾病、持续的功能失调、甚至死亡;
• 在发生 AKI 后,控制血压、控制血糖(对于糖尿病患者)、抑制肾素-血管紧张素、他汀类等疗法对于改善其心血管和肾脏结局尤为重要;
• 一些创新性的随访照顾策略,如专门的肾病照护、危险分层随访等,正在高收入国家中的部分 AKI 患者出院后随访中评估
• 对于中低收入国家的 AKI 照护,由于用于诊断与管理的资源不足而受到限制,国际肾病学会已经采取措施来处理这些挑战。

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图 1 急性及慢性肾脏病对心脏疾病及其他预后结局的可能机制

在急性或慢性肾脏病患者中增加心血管疾病的病理生理过程可能包括交感神经系统的激活、肾素-血管紧张素系统激活、内皮功能失调、炎症和肾小球滤过率下降。这些病理生理过程进一步导致容量增加、高血压、电解质失衡、氮质血症、贫血和矿物质代谢异常。肾病相关的心血管疾病包括心功能下降、冠心病、心脏失常。
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图 2 急性肾损伤后,促进修复和进展至慢性肾脏病的潜在病理生理机制

急性肾损伤(AKI)由多种病因引起。肾前性 AKI 指的是肾脏灌注不足导致的 AKI。对于导致肾实质损伤的 AKI,根据其损伤的部位进行命名(肾小球、肾小管或肾间质)。对于 AKI 的的病理生理反应可能决定肾脏功能是恢复,还是进展至慢性肾脏病(CKD)。肾小管上皮细胞再生促进恢复,而肾小管间质纤维化和肾毛细血管缺失与进展至 CKD 相关。在临床实践中,可能观察到 AKI 后肾脏功能各种恢复/进展情况,从完全恢复到晚期 CKD 或终末期肾脏病。


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图 3 在高收入国家急性肾损伤患者出院后一年内各种结局风险

图中呈现急性肾损伤患者出院后一年的各种常见结局(肾脏解决、心血管结局、全因和特殊死因死亡风险)以及急性肾损伤住院出院后 90 天的再住院风险。

AKI 的长期肾脏结局

队列研究已经确认在出现 AKI 时的某些特征是预测不良远期结局的危险因子。

持续肾功能下降的预测因子
• 年老
• 心衰
• AKI 的严重程度
• AKI 的持续时间
复发性 AKI 的预测因子
• 年老
• 较低的基线肾小球滤过率
• 糖尿病
• 肝脏疾病
• 心衰
• AKI 的严重程度
• 肿瘤
• 容量不足
• 急性冠脉综合征
• 化疗
进展至慢性肾脏病的预测因子
• 年老
• 女性
• 糖尿病
• 心衰
• 较高的基线血肌酐/较低的基线肾小球滤过率
• 白蛋白尿
• AKI 的严重程度
• 持续的肾功能下降:
- 在出院时
- AKI 发生后的 90 天时

虽然对于分析 AKI 的远期预后特征和确定现有医疗不足上有一定进展,我们仍然不清楚如何有效地改变这种 AKI 的远期进程或者说 AKI 是否是发生不良结局的原因。AKI 可能是所有急性疾病中那些拥有更多合并症或者更容易发生不良结局患者的标签。或者,AKI 可能是直接导致那些不良结局。对于高收入国家和中低收入国家肾脏病群体中,目前的挑战是如何发现有效的治疗策略或者医护模式能减少 AKI 的远期不良结局。这需要设计和测试能减少不良结局风险的干预措施,从而填补医疗上这方面的空白。

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编辑: 徐德宇

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