慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者随着肾功能下降，将会出现不同程度的心肺功能的下降、肌肉萎缩、生理、心理功能障碍，严重影响患者的生活质量。运动康复增加 CKD 患者的心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、延缓 CKD 进展、提高生活质量评分。
CKD 患者千万别轻举妄动，运动前应该做这些评估！
首先，我们来了解两个概念：体力活动和最大摄氧量。
o CKD 患者的体力活动（physical activity，PA）伴随肾功能下降而降低，开始血液透析（hemodialysis，HD）后每周 12～16 h 透析中卧床状态，PA 下降更为突出。
o 最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）是指在人体进行最大强度的运动，当机体出现无力继续支撑接下来的运动时，所能摄入的氧气含量，是评估成年个体生理功能的重要指标。CKD 或心功能不全的患者测试过程中常常由于严重疲劳或呼吸困难而提前停止，不能达到真实的 VO2max，因而检测得到的是峰值摄氧量（peak oxygenintake，VO2peak）。
其次，CKD 患者是心血管疾病的高危人群，专家共识推荐：CKD 患者在进行中、高强度运动前，应该在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验（graded exercise test，GXT）；此外，还应在医护人员监督下进行运动测试，监测患者的血压、脉氧、心电图、Borg 主观疲劳感觉评分（rating of perceived exercise，RPE）及临床症状保证运动测试过程中的安全性。
了解常用的简易运动能力测试方法，有利于给 CKD 患者量体裁衣地制定运动处方。
▶ 6 min 步行实验：受试者在平直硬地面（已标记距离）6 min 内能够行走的最大距离。允许按照其自己的节奏，如果需要也可以休息。可评估有氧运动能力或体能状况，用来和 VO2max 测试结合。
▶ 坐立试验：受试者从坐位完全站起，再完全坐下，重复 30s，记录 30s 内完成的次数，用于评估下肢肌肉肌力和耐力。
▶ 起立行走试验：受试者坐在专用椅子上，按要求站起并向前行走 3 米，然后转身走回去再坐下，自一开始从椅子上站起开始计时，回到椅子坐下后结束计时。测量 3 次取平均值。用来评估移动/运动能力。
2 从这 4 个方面开运动处方，管用！
CKD 各期患者的运动处方以运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、类型（type）即 FITT 为原则进行制定，见表 1。如果患者简易运动能力测定结果提示运动能力明显下降，可根据患者目前的日常活动量水平制定 PA 目标，见表 2。
表 1 CKD 患者运动康复处方
表 2 根据 CKD 患者基础活动量推荐的运动处方建议
运动频率（F）：CKD 所有分期的患者在增加日常 PA 的基础上，每周至少需要进行 3 次运动训练。
运动强度（I）：CKD 所有分期的患者建议进行中等强度的有氧运动（50%～70% VO2peak）和抗阻运动（60%～70% 1RM），以达到安全有效改善生理功能、心血管耐力和肌肉力量的目的。
运动时间（T）：目标时间为每次运动 30～60 min，可根据 CKD 患者的个体状况分次进行。
运动类型（T）：目前尚无文献报道哪种类型的运动在 CKD 患者中受到限制。建议运动模式应该包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。
■ 有氧运动：常见有氧运动项目有：步行、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、跳健身舞、韵律操等。
■ 抗阻运动：常见的抗阻运动项目包括：拉伸拉力器或者弹力绷带、抬举哑铃、仰卧起坐、俯卧撑等。
■ 灵活性训练：通过柔和的肌肉拉伸和慢动作练习来增加 CKD 患者肌肉的柔韧性及关节活动范围，帮助防止肌肉在其他运动中拉伤或撕裂。一般多与有氧运动训练相结合，在运动训练的准备和结束阶段进行，包括太极拳、广场舞、八段锦等。
3 出现这些问题？CKD 患者快停止运动！
■ CKD 患者运动康复训练的禁忌证：
①血压异常：严重的高血压（如血压超过 180/110 mmHg），或低血压（＜90/60 mmHg）；
②心肺疾病：严重的心力衰竭、心律失常，不稳定性心绞痛，重度心包积液、瓣膜狭窄，肥厚性心肌病，主动脉夹层等，未控制的肺动脉高压（肺动脉平均压＞55 mmHg）；
③急性临床事件；
④深静脉血栓的症状，如小腿不正常的水肿、发红和疼痛时要暂缓或停止运动；
⑤严重水肿、骨关节病等不能配合运动等。
■ CKD 患者运动康复训练停止指征：
①胸、臂、颈或下颌等部位烧灼痛、酸痛、缩窄感；
②严重的胸闷、气短，交谈困难；
③头痛、头晕、黑曚、周身无力；
④严重心律失常；
⑤运动相关的肌肉痉挛、关节疼痛等。
最后一句话总结：一般来说，适合 CKD 患者的运动康复处方，包括有氧运动、抗阻运动和灵活性运动，中等强度，每次 30～60 min，3～5 次/周。
参考文献：
1. 我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识. 中华肾脏病杂志. 2019, 35(7): 537-543.
2. Exercise and CKD: Skeletal Muscle Dysfunction and Practical Application of Exercise to Prevent and Treat Physical Impairments in CKD. Am J Kidney Dis. 2017；69(6): 837-852.
3. Physical inactivity: a risk factor and target for intervention in renal care.Nature reviews Nephrology. 2017 Apr 13 ; 13 (5): 318.
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