2020 美国肾脏病学会（ASN）年会肾脏周已于美国东部时间 10 月 25 日顺利闭幕，慢性肾脏病（CKD）患者的高钾血症是会议热点话题之一，与会的专家学者从高钾血症的流行病学、病因病理，一路谈到了诊断治疗、管理预后，可谓是精彩纷呈！为确保相关领域的各位同仁可及时了解到会议的重点信息，我们将对此次 ASN 会议上的亮点话题进行介绍解读，让你足不出户就了解关于高钾血症相关话题的最前沿资讯，掌握 CKD 患者高钾血症治疗的新选择！
疫情下的 CKD 患者高钾血症管理
COVID-19 肺炎来势汹汹，同样来自 ASN 2020 大会的研究显示，COVID-19 患者出现高钾血症的可能性明显更高（壁报 PO0869），本就脆弱的 CKD 患者，在此期间更应关注高钾血症的治疗管理。美国亨利福特医院 Jerry Yee 教授在 ASN 2020 的专题会议上指出，英国真实世界数据显示血钾 >6.0 mmol/L 的患者发病率为 2.9 例/100 人·年，而使用 RAAS 抑制剂的患者出现高钾血症的风险更高 [1]。墨西哥的研究报道显示，肾内科门诊的患者中高钾血症发病率达到了 29%（PO0479），共有 37% 的 CKD 合并贫血患者患有高钾血症（PO0294）；葡萄牙 CKD 患者首次就诊的高钾血症患病率达 8.7%，随访期间发病率高达 21.7%（PO0481）。目光收回国内，我国急诊中 CKD 患者合并高钾血症的比例高达 47.7%，血钾水平 ≥ 5.5 mmol/L 的患者更是占到 61.4%（PO1452/PUB123），情况更是不容乐观。
Jerry Yee 教授也指出，出现高钾血症之后，患者的住院风险、高钾血症复发和肾功能下降明显增加 [1]。因此，如何实现 CKD 患者高钾血症的综合治疗，把握临床用药的最新进展、破局用药困境就成为了当下的热点关注话题之一。
改善 CKD 患者预后，血钾稳定是关键
美国亨利福特医院 Jerry Yee 教授在 ASN 2020 的专题会议上介绍了钾离子稳态的维持机制。食物中摄入的钾元素被肠道吸收，随后主要经由肾脏排出体外，同时粪便和汗液也会部分排出。机体的钾平衡主要依靠肾脏调节和跨细胞膜转运两大机制，而高钾血症则往往是多种因素引起的。因此，CKD 患者的高钾血症治疗同样也需要综合管理。
然而，在中国的临床实践中，72.4% 的急诊高钾血症患者使用葡萄糖+胰岛素治疗，选择口服钾结合剂的仅占 0.2%（PUB123），综合治疗的理念尚未深入人心。同时，高钾血症常与其他疾病一起袭来，让人措手不及。美国研究显示，服用免疫抑制剂的癌症患者中高钾血症的年发病率可达 26%（壁报 PO2164）；阿司匹林虽然有可能降低心血管疾病风险，但糖尿病患者使用非甾体抗炎药可能会面临更高的高钾血症风险（壁报 PO0028）。因此，如何选择临床用药，治疗疾病的同时，控制好并发高钾血症的风险，还需要综合考虑患者的急性以及慢性病状态进行开展治疗。
高钾血症患者综合治疗的主要目标是维持血钾的稳定，血钾波动是造成患者预后不佳的关键因素。ASN 2020 上的研究发现，CKD 患者的高钾血症程度越严重，心力衰竭、高血压、2 型糖尿病等并发症就越多（壁报 PO1461）；一项美国研究的结果则显示，在 ESRD 患者中，血钾低于 3.5 mmol/L 的患者死亡风险比血钾 4.5-5.0 mmol/L 的患者增加 16%（壁报 PO0480），可见血钾过高或过低都会给患者健康带来严重危害。另外，在 ESRD 患者中，同样需要维持血钾的稳定，DIALIZE 研究显示，安慰剂组的 ESRD 患者在研究的 8 周随访期内，治疗前持续高钾状态，其中基线时中位血钾为 5.9 mmol/L，研究结束时中位血钾为 5.7 mmol/L，而这些患者治疗后的中位血钾为 3.9 mmol/L。以上结果提示大部分安慰剂组的 ESRD 患者治疗前血钾高于阈值，且治疗前后血钾波动较大，可能对患者心血管事件风险存在影响。（壁报 PO1165）而环硅酸锆钠组与安慰剂组相比，可有效降低血清钾浓度，同时也不会增加 ESRD 患者的低钾血症风险（壁报 PO1051），对于改善患者的预后具有积极意义。
CKD 患者高钾血症治疗新选择，破局长期用药困境
ASN 2020 上的研究指出，患者出现一次血钾 >5 mmol/L，一年的复发率为 17.5%，其中住院患者的复发率更可达到 34%（PO2054）。RAAS 抑制剂的停用可以降低复发性高钾血症和 MACE 的 1 年风险（壁报 PO1462），但 RAAS 抑制剂是 CKD 患者的常用治疗药物，能延缓 CKD 进展，改善预后。另外 Jerry Yee 教授在会议上也探讨了关于高钾血症钾离子稳态的内外干扰机制，指出高龄、男性、较低的基线 eGFR 水平、较高的血钾、ACEi 或 ARB 使用以及利尿剂的使用均是导致高钾血症的危险因素 [2]。如何取得各种治疗之间的平衡，成为 CKD 患者临床治疗中的关键，同时也是长期困扰临床医生的一个问题。
来自法国洛林大学 Faiez Zannad 教授则给出了破解这一困境的答案，介绍并比较了多种降低血钾的药物，其中最受关注的就是新型钾离子结合剂，比如环硅酸锆钠、Patiromer 等。
环硅酸锆钠是一种稳定的无机晶体，与钾离子亲和力较高，能在全消化道结合钾离子，促使血钾向肠道转移并排出体外，实现 1 小时快速起效，2.2 小时中位时间降至正常血清钾；环硅酸锆钠不被人体吸收或代谢、不溶于水，且不影响其他离子代谢，长期耐受性良好 [4-6]。
DIALIZE 研究 [3] 纳入了 196 名 ESRD 患者，研究结果发现使用环硅酸锆钠的患者中 41.2% 可以将血钾维持在 4.0-5.0 mmol/L，而在安慰剂组中仅有 1.0% 的患者达到了这一目标，环硅酸锆钠恢复患者血钾的可能性是安慰剂的 68.8 倍。同时，环硅酸锆钠组的患者仅有 2.1% 需要用药物纠正低钾血症，与之相比安慰剂组中的这一比例则为 5.1%，提示环硅酸锆钠具有良好的安全性。
此外，这一药物于其他药物的相互作用可控。ZS-005 研究 [7] 显示，环硅酸锆钠能与 RAAS 抑制剂联合使用，让患者更有机会达到 RAAS 抑制剂治疗的最佳剂量，同时在 1 年内患者的血钾可长期维持在正常水平。这对于经常需要联合使用 RAAS 抑制剂的 CKD 的患者而言，无疑具有重大的意义。
另一种新型钾结合剂 Patiromer 的活性部分，同样是一种不可吸收的聚合物，可在肠道内结合钾，由此增加钾的排泄而降低血清钾的水平。AMETHYST-DN 研究 [8] 显示，这一药物可以使糖尿病肾病高钾血症患者的血钾在 4 周内迅速降低，并可持续 52 周有效；仅有 5.6% 的患者出现低钾血症，安全性良好。AMBER 和 OPAL-HK 研究分别显示 [9,10]，这一药物能够与螺内酯或 RAAS 抑制剂联合使用，分别改善顽固性高血压合并 CKD 患者以及高钾血症的 CKD 患者的高钾血症。同样能够用于 CKD 患者高钾血症的综合治疗，破局长期管理用药困境。
新型钾离子结合剂，患者依从性需重点关注
为了维持血钾的长期稳定，患者的配合必不可少。新型的钾离子结合剂虽然疗效和安全性已经有了保证，但患者是否接受仍然是一个问题。在此次的 ASN 2020 会议上就有研究指出，药物的味道和质地是患者最在意的特点，高达 58% 的患者认为药物的口感是影响治疗排名前三的特征（壁报 PO1455）。患者的感受是目前临床实践中的重要问题，会上也介绍了一项正在进行之中的 APPETIZE 研究，探索药物的适口性和患者偏好。这项研究将在美国、加拿大、西班牙等 8 个国家开展，共招募 480 名患者，邀请患者评估目前 3 种钾结合剂的味道、质地、气味、口感等特征，为未来患者选择口服钾结合剂提供参考（壁报 PO1456）。据悉，这项研究将于 2020 年底取得初步结果。
声明：内容由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考
参考文献
1. Horne L, Ashfaq A, MacLachlan S, Sinsakul M, Qin L, LoCasale R, Wetmore JB. Epidemiology and health outcomes associated with hyperkalemia in a primary care setting in England. BMC Nephrol. 2019 Mar 6;20(1):85. doi: 10.1186/s12882-019-1250-0. PMID: 30841854; PMCID: PMC6404265.
2. Nash DM, Markle-Reid M, Brimble KS, McArthur E, Roshanov PS, Fink JC, Weir MA, Garg AX. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and risk of acute kidney injury and hyperkalemia in older adults: a population-based study. Nephrol Dial Transplant. 2019 Jul 1;34(7):1145-1154. doi: 10.1093/ndt/gfz062. PMID: 31264694; PMCID: PMC6603365.
3. Fishbane S, Ford M, Fukagawa M, McCafferty K, Rastogi A, Spinowitz B, Staroselskiy K, Vishnevskiy K, Lisovskaja V, Al-Shurbaji A, Guzman N, Bhandari S. A Phase 3b, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Reducing the Incidence of Predialysis Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2019 Sep;30(9):1723-1733. doi: 10.1681/ASN.2019050450. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31201218; PMCID: PMC6727265.
4. Stavros F, Yang A, Leon A, Nuttall M, Rasmussen HS. Characterization of structure and function of ZS-9, a K+ selective ion trap. PLoS One. 2014 Dec 22;9(12):e114686. doi: 10.1371/journal.pone.0114686. PMID: 25531770; PMCID: PMC4273971.
5. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, Qunibi WY, Spinowitz B, Packham D, Roger SD, Yang A, Lerma E, Singh B. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014 Dec 3;312(21):2223-33. doi: 10.1001/jama.2014.15688. Erratum in: JAMA. 2015 Feb 3;313(5):526. Dosage error in text. PMID: 25402495.
6. Packham DK, Kosiborod M. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of sodium zirconium cyclosilicate [ZS-9] in the treatment of hyperkalemia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2016 May;12(5):567-73. doi: 10.1517/17425255.2016.1164691. Epub 2016 Apr 5. PMID: 26998854.
7. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK; ZS-005 Study Investigators. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jun 7;14(6):798-809. doi: 10.2215/CJN.12651018. Epub 2019 May 20. PMID: 31110051; PMCID: PMC6556727.
8. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, Freeman MW, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Zawadzki R, Berman L, Bushinsky DA; AMETHYST-DN Investigators. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):151-61. doi: 10.1001/jama.2015.7446. Erratum in: JAMA. 2015 Aug 18;314(7):731. Dosage error in article text. PMID: 26172895.
9. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, Garza D, Mayo MR, Warren S, Ma J, White WB, Williams B. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1540-1550. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32135-X. Epub 2019 Sep 15. PMID: 31533906.
10. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Wittes J, Christ-Schmidt H, Berman L, Pitt B; OPAL-HK Investigators. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):211-21. doi: 10.1056/NEJMoa1410853. Epub 2014 Nov 21. PMID: 25415805.
审批编号：CN-67527；过期日期：2022-10-27
