我们知道，指南只能解决共性问题，然而在实际的临床工作中，我们一线医生面对的是一个个有鲜明特点的个体，指南之外的个体化用药，是我们一直关注的。
痛风急性期可选的镇痛药
在《2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中，对于痛风患者，推荐用药如下：
图源：作者绘制
2019 年的指南可以说考虑的非常全面了，然而，对于临床来说，1000 个病人，可能就有 1000 种不同的情况。
指南当中，多次提及糖皮质激素，糖皮质激素这么多种，在痛风急性发作期，应选择哪种呢？剂量多少？给药途径选哪种比较合适？疗程多久？收益风险比如何？
糖皮质激素的分类
图源：作者绘制
按在体内作用时间的长短来划分，糖皮质激素分为长、中、短效三类，笔者为大家总结了一句口诀来帮助记忆：「可的短，泼尼中，长效还得看米松」。抗炎作用从强到弱是长效 > 中效 > 短效。
适用于痛风急性期的糖皮质激素
痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。
1、当秋水仙碱或非甾体类消炎药治疗无效，或使用受限以及肾功能不全的患者，可选择中效糖皮质激素治疗，常见的治疗方案是口服泼尼松，起始剂量至少为 0.5 mg /kg/d，持续口服 5 ～ 10 天，然后停药。
2、当仅影响一个或两个关节时，宜关节腔内注射短效糖皮质激素。
3、对于肝功能不全的患者，国内外指南均未提及痛风发作期选用药物注意事项。
为什么不用长效地塞米松，抗炎效果不是更强吗？
其实临床选药时，除了考虑疗效外，还需要考虑药物的不良反应，使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。
地塞米松和倍他米松属长效激素，能强烈抑制垂体 - 皮质轴，最易造成皮质功能衰竭，并且对机体抗感染免疫反应的抑制较强，反而容易诱发感染，因此痛风急性发作期避免使用长效制剂。
合并心衰的急性期发作患者该如何用药？
由于与盐皮质激素受体的交叉反应性，许多糖皮质激素可能会增加心脏衰竭的风险，这可能是由于肾钠亲和力增加所致。
合并慢性心力衰竭（CHF）的患者，如果不能进行关节内注射短效糖皮质激素，地塞米松可能是这些患者的首选制剂，因为它被认为具有最小的盐皮质激素效力，其通过抑制 TNF-α，MMP-2，MMP-9 和 ROS 来改善 CHF。
若使用泼尼松之后，疼痛仍不能控制怎么办？
这种情况比较少，如果是痛风石太多而且大，严重影响身体机能和日常生活的话，建议外科手术处理痛风石；否则可以考虑两药联合：秋水仙碱 + 糖皮质激素；2020 年 ACR 痛风管理指南则推荐使用 IL-1 抑制剂（证据级别：中）。
参考文献：
1.2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南，中华内分泌代谢杂志 2020 年１月第 36 卷第１期
2.2015 年糖皮质激素类药物临床应用指导原则
3.Jie Yu.Oral prednisolone versus non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute gout: a meta-analysis of randomized controlled trials. Inflammopharmacology. 2018 Jun; 26 (3), 717-723.
4.Lingling Xu, Shiqun Liu, Meiping Guan, et al.Comparison of Prednisolone, Etoricoxib, and Indomethacin in Treatment of Acute Gouty Arthritis: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial.Med Sci Monit. 2016 Mar 11, 22, 810-7.
5.Timothy Hudson Rainer, Chi Hung Cheng, Ka Hing Lee, et al.Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Apr 5; 164 (7), 464-71.
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7.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1447–61.
8.Am J Kidney Dis. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. 2017 Sep; 70 (3), 422-439. doi: 10.1053j. ajkd.2017.01.055
9. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，中华内科杂志 2017 年 3 月第 5６卷第 3 期
10.2020 年 ACR 痛风管理指南
