当肾功能衰竭以后

2014-05-29 11:11 来源:丁香园 作者:翟春娟
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1943年,Homer W Smith在肾脏讲座上说: “从表面上看,肾脏的功能是产生尿液;但在更深层次上,肾脏本身也是哲学的一部分。”

1970年,美国法律将终末期肾脏病纳入残障的范围,并因此有资格获得联邦政府资助。在早期饱受战争蹂躏的荷兰,Willem Kolff利用各种回收的部件来构建自己的透析机,使鲜血从患者体内流入到内衬玻璃纸的旋转木鼓,并溶解在一种溶液中。虽然由于技术不成熟,大部分Kolff早期患者最终死亡,但这种概念足以吸引眼球。

在20世纪50和60年代,透析机和动静脉分流的应用使反复血液透析成为可能。这使透析从应急措施成为一个长期的医疗策略。它价格昂贵,使患者感到不舒服,但可以维持生命。完全的肾功能衰竭不再是一个最终的诊断。

在20世纪60年代和70年代,慢性透析方案在两个因素的影响下出现。

首先,在健康和疾病上,肾功能开始被更完全地理解。在这方面做出贡献的一个关键的人物是生理学家Homer W Smith 。Smith指出,哺乳动物的肾脏主要功能之一是排泄尿液,与血浆相比,它有过滤浓缩的功能。人的肾脏只排泄了经肾小球滤过的液体的1%,其余的经过肾小管被动和主动吸收。Smith还完善了利用菊粉来测量肾小球滤过率的方法。

渐渐地,医生意识到并不是所有病例都伴随死亡,仔细研究发现不同的病因预后不同。用显微镜观察衰竭的肾脏,蛋白质可能是通过肾小球进入滤液,逐渐演变成肾小球肾炎。

第二个影响慢性透析方案发展的因素是肾脏疾病的管理。公共资金的使用情况反映越来越多的患者接受慢性透析,现代医疗保健系统内慢性透析机构不断成立,具体细节因国家而不同,受很多因素影响,包括健康的理念,资源的分配和付款方式的不同。

自20世纪70年代慢性透析有了重大改进仍然不能代替大自然本身对血液的清理。慢性透析患者仍专注于肾移植的可能性。除非捐助者是同卵双胞胎的情况下,一个被移植的肾脏比慢性透析好得多,但仍不像自己正常运作的肾脏。

人类的肾脏移植实际上最早在1906年,远远早于Kolff开创的透析工作。早期对各种器官移植的热情被之后发生的几乎普遍的免疫排斥反应所动摇,早期肾移植手术的效果是令人失望的,除偶尔的同卵双胞胎能够存活。捐助者和受者匹配的新方法,一连串的免疫抑制药物和支持措施已经大大改善了移植手术。

科学与移植手术是现代生物医学的重大成就,但是在其身后产生了其它复杂的问题。成功的肾移植受者大多仍需要仔细和定期监测。收集、评估和保存捐赠者的肾脏并不简单,以及谁从移植方案受益的政治和经济,资源分配公平、公正等无数问题。这些棘手的问题提醒我们病理学家Rudolf Virchow的一句话: “医学是一门社会科学。”

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编辑: 翟春娟

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