为了解决这个高血压用药问题,我翻遍了指南、教材、说明书

2021-12-16 10:27 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:何佳鹏
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之前一道题目,引发了大家的讨论:
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答案选 E 似乎没有争议,但对于慎用 ACEI 的肌酐界值,大家却有不同意见:



而翻遍了目前常用的若干种 ACEI 药物说明书,也没有提到明确的肌酐数值要求。只是建议针对肾功能差者,采用小剂量/低频次给药,注意监测。
指南、教材、说明书推荐不一,临床究竟该怎么用?

1、ACEI 的作用机理


首先,它们是一个降压药物。作用机制如下:


第 9 版药理学上的图已经非常清楚了,ACEI 的作用机制是抑制血管紧张素 I 转换为 II,从而阻断 RAAS 系统,减少醛固酮分泌,使水钠潴留减轻;同时还减少缓激肽的降解,使血管扩张,外周阻力降低,达到「降压」目的。


2、ACEI 对肾功的影响


血管紧张素 II 病理性的增加,会导致肾小球长期高灌注,高滤过,造成肾小球基底膜的损伤,引起蛋白尿,时间长了就会导致肾功能衰竭。
所以说早期应用 ACEI 类降压药对减少血管紧张素 II 的生成,降低尿蛋白,保护肾功能是非常重要的。
那么 ACEI 类降压药为何又会导致肌酐升高?
问题的关键就在于血管紧张素 II 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉,而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 II 的这种作用,使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。


由于肾脏的自身调节机制,在全身动脉血压波动较大时,仍能保持肾动脉的压力相对稳定,肾脏血流也相对稳定。
但使用 ACEI 后,整体降低了肾小体的灌注压,又因出球小动脉扩张程度较大,血液流速相对变快,又降低了滤过效率,这就导致在正常人或肾功能轻度异常的情况下,可能会出现一过性的肾小球滤过率降低和肌酐的升高。
但如果自身调节机制正常,大部分人都是可以恢复的。
对于慢性肾脏病的患者,或者说肌酐水平大于 265/256/221 umol/L 的患者,又会如何呢?
对于 CKD 的患者,肾脏动脉硬化、肾单位的逐渐纤维化丧失功能,导致肾脏的滤过效果逐渐变差,残存的肾单位一直处在超负荷运转的状态,并且随着肾单位越来越少,负担越来越重。
这时如果去降低肾脏的灌注压力、降低肾脏的滤过,可能的结果之一是残余肾单位还有喘息的机会,经过这样的「减负」治疗,又重新高效率地工作,这是我们用药的初衷;
但是另一种结果是这样的「减负」成了压倒骆驼的最后一根稻草,彻底地击溃了摇摇欲坠的肾脏,不得不走上了替代治疗的道路。

3、临床应该怎么用?


ACEI 药物的应用范围就不再多说了,简单概括就是高血压、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病的患者,除禁忌证外都应考虑应用。原则就是小剂量起始,用药个体化,尽量达到目标剂量来改善预后。
应用时应该注意什么?
需注意药物降低肾小球灌注压、肾小球滤过率之后可能引起的肾功能恶化了。
虽然药物说明书上没有明确规定慎用的肌酐数值上限,但是在临床使用的过程中,为了避免一些不必要的麻烦,非肾内科(主要就是心内科了)对于 ACEI 药物降压、改善心脏预后的使用,也都基本沿用了教科书上「慎用」的范围:血肌酐水平在 260 umol/L 以下。
甚至对于只有轻度升高(> 130 umol/L,数值可因检验试剂及方法不同略有差异)的患者,也是很慎重的要求复查。
复查的方式及内容,以及如何调整?
查阅了近些年的慢性肾脏病及糖尿病肾病的指南及共识,得到的一个基本结论就是用药之前需要明确血钾、血肌酐及肾小球滤过率的数值。用药初期的前 2 个月,每 1~2 周监测上述指标:
•  如果没有明显变化,可适当延长监测周期;

•  如果血肌酐水平 2 个月内升高幅度 > 30%(或肾小球滤过率降低 30%),则需将药物减量观察;

•  升高幅度 > 50%,或出现了高钾血症,则需停药。

策划:ly 

投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛  


编辑: 王锦玥

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