炎症（inflammation）是机体对于刺激的一种保护性反应，涉及免疫细胞、血管和多种分子介质，主要临床表现为红、肿、热、痛和功能障碍。
说起炎症，人们的第一反应都是细菌感染或病毒感染，其实除了感染性炎症，任何能够引起组织损伤的因素（也称致炎因子）都可诱发炎症，如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎、心肌梗死的局灶炎症反应和高尿酸血症导致的痛风性关节炎等。
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1 炎症标志物如何产生的？
如下图所示，在机体受到炎症刺激后，单核细胞 / 巨噬细胞系统发生活化，通过释放大量细胞因子（如 IL-6、IL-1β、TNF-α 和 IFN-γ 等）影响机体急性期反应物（APR）的合成（主要在肝脏），从而改变其在血浆中的浓度。
「正相 APR」主要包括 C 反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原、铁蛋白（SF）、补体、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白（SAA）、结合珠蛋白。
炎症反应中部分正相 APR 产生过程示意图
图源：文献截图
「负相 APR」主要包括前白蛋白、白蛋白及转铁蛋白。
炎症发生时，血浆中正相 APR 表达增多，负相 APR 生成减少，APR 尤其是 急性期蛋白（acute-phase protein，APP）的浓度变化不仅能反应炎症性疾病的进展，在疾病的临床诊断及鉴别诊断中也具有很大的临床价值。
白细胞 / 中性粒细胞和血小板计数增多是炎症袭来时的全身反应， ESR 因为纤维蛋白原的增多而加快，这些传统的炎症标志物可作为炎症疾病诊断的辅助参考指标。这些炎症指标虽然易获取但特异性较差，易受到年龄、性别、贫血等因素的影响，同时剧烈运动、中毒和急性大失血等非炎症状态下，亦可发生改变。
2 炎症标志物详细解读
01 细胞因子类
① 白介素 6（Interleukin-6, IL-6）
IL-6 是由 IL-1 与 TNF-α 诱导产生的细胞因子网络的关键成分，也是介导急性时相反应的主要信号分子，可诱导机体产生 CRP、SAA 和 PCT 等 APR。因此，IL-6 也会早于各种 APR 出现，被称为炎症指标里的急先锋。比 CRP 升高更早、下降更快、幅度更大是 IL-6 检测的独特优势。
同时，IL-6 升高与炎症的进展程度密切相关，特别是在脓毒症等全身性感染导致的炎症中升高尤为明显，也能更快的反应抗感染治疗的效果。因此，IL-6 不仅可用于炎症的早期诊断，对其水平的动态观察也有助于了解炎症的进展和对治疗的反应。
另外，IL-6 可用来评估预后，当 IL-6 过高时提示重症感染患者预后不良。
② 肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）
大多数正常人外周血中 TNF-α 水平极低，当受到致炎因子损伤时，TNF-α 水平可迅速升高，但 TNF-α 高峰期时间较 IL-6 短，并迅速下降至正常。因此，TNF-α 阳性检出率低于 IL-6。
鉴于 TNF-α 在启动炎症因子风暴反应中的关键作用，针对 TNF-α 的抑制剂在治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、炎症性肠病和其他一些炎症性疾病中取得了不同程度的成功。
02 正相 APR 类炎症指标
① C 反应蛋白（C Reactive Protein，CRP）
CRP 是来源于肝脏的急性时相反应蛋白之一，也是目前临床上运用最为广泛的评估炎症的指标之一。当体内有 急性炎症时，CRP 在 6 ～ 8 h 开始升高，峰值能比正常值高几百倍，而疾病治愈后又很快就消失。
同时，CRP 的升高幅度与炎症的程度呈正相关，能够及时做出并发症警报和治疗效果的判定，因此临床上通常会对 CRP 的动态变化进行监测。
同时，CRP 可用于感染性炎症的诊断和鉴别，CRP 在病毒感染时通常不增高，或仅有轻度增高（腺病毒、疱疹病毒等）。因此，当 CRP ≥ 5 mg/L 基本可以排除病毒感染。另有研究指出，CRP 水平可用于预测动脉粥样硬化等心血管疾病的发生率，这很可能是由于动脉粥样硬化也是一个血管壁的慢性炎症过程。
图源：verywellhealth
② 血清淀粉样蛋白 A（serum amyloid A, SAA）
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SAA 是组织淀粉样蛋白 A 的前体物质，由肝脏合成。在受到炎症刺激损伤后，SAA 在 3 ～ 6 h 内可迅速升高，早于 CRP（见下图）。
一次炎症刺激后各种 APR 的变化趋势
图源：文献截图
同时，SAA 作为新一代的炎症感染指标弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。SAA 与其他炎症标志物（如 CRP）联合运用可对病毒和细菌感染进行早期鉴别：例如当 SAA 与 CRP 同时升高，提示细菌性炎症可能性较大；如果 SAA 升高而 CRP 不升高或仅有轻度增高（≤ 50 mg/L），提示病毒性炎症。
③ 降钙素原（procalcitonin ，PCT）
PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质，在机体正常情况下含量极低，主要由甲状腺 C 细胞合成，在肺和肠的神经内分泌细胞中也有少量分泌。但在机体发生炎症反应，尤其是受到细菌内毒素刺激时，几乎所有器官中的实质组织细胞均可合成 PCT，导致大量的降钙素原释放到血液中。
局部炎症及自身免疫、肿瘤性疾病和病毒感染导致的炎症反应时 PCT 一般不升高，而在全身性细菌感染导致的炎症早期即可有明显升高，当感染控制后可立刻恢复到正常范围。因此，PCT 是临床诊断细菌感染的有力证据，具有较高的敏感性和特异性，主要用途是帮助早期发现全身性细菌炎症反应（如脓毒症）。
3 炎症标志物在新冠肺炎诊疗中的价值
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这里我们以新冠肺炎为例介绍一下各种炎症标志物在病毒性炎症疾病诊疗中的应用价值。
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《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第九版）》中指出多数新冠患者 CRP 和 ESR 会出现升高，PCT 大多正常，炎症标志物如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升是重型 / 危重型早期预警指标。
同时，研究人员也发现 IL-6、CRP 升高程度与新冠肺炎患者病情程度呈正相关，但 CRP 升高幅度明显低于 IL-6。
SAA 升高也是预测重型发生的危险因素，SAA 降低则可作为预测出院的独立指标，相较于淋巴细胞计数、CRP 和 PCT，SAA 是评价新冠肺炎进展和预后更为敏感的独立指标。
结语
炎症标志物各有千秋，世界上不存在完美的炎症标志物，单凭某个炎症标志物的变化做出临床诊断是不可靠的，但多种炎症标志物各有所长。因此，最好的诊断方案是对多种炎症标志物进行联合检测，同时结合患者的临床症状、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。
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题图来源：站酷海洛
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[3]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》
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