正性肌力药物的使用在急性心力衰竭的治疗中必不可少。在第 33 届长城心脏病学大会上，来自南京医科大学第一附属医院的徐东杰教授就「正性肌力药物在急性心力衰竭中的合理应用」做了精彩分享。
1、正性肌力药物临床使用的困惑
ADHERE 研究表明正性肌力药物应用时间越晚，预后相对越差。
一项荟萃分析发现房颤合并心衰的患者，地高辛的使用并没有降低死亡率，反而死亡率有升高的趋势，即使在房颤亚组当中也并没有明确的获益。
新型的磷酸二酯酶抑制剂同样没有改善晚期心衰患者的临床获益。
OPTIME-CHF 研究表明米立农没有减少心衰患者住院天数，且住院期间持续性低血压、房颤、住院死亡率都有增加趋势。
提问
为什么这么多正性肌力药物使用后反而没有带来明确的获益？
ESCAPE 研究发现只有心脏指数 < 1.8/min/m² 使用正性肌力药物才能获益，因此只有低心排的患者才适合使用正性肌力的药物。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》（点击查看）对急性心力衰竭正性肌力药物推荐：低心排血量综合征，如伴症状性低血压 (≤ 85 mmHg）或 CO 降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血压供应（IIb，c）。
主要包括三类人群：
• 急性失代偿性心力衰竭：具有低心排、低灌注和心衰症状且血压 > 85 mmHg 患者的短期应用；血压 < 85 mmHg 时，可与去甲肾等联合使用；建议与 β 受体阻滞剂联合使用。
• 终末期心力衰竭：用于终末期心衰治疗以桥接 LVAD/心脏移植，或作为姑息治疗。
• 顽固性心衰：短期间断静脉应用可改善心衰症状、提高生活质量，缩短住院时间。
长期使用正性肌力药物之所以增加死亡率，主要与细胞内钙浓度的增加以及 SERCA 功能的减弱相关。
2、正性肌力药物分类
I 类-影响细胞膜离子泵/通道：如洋地黄类
II 类-增加细胞内的 cAMP：如 β 肾上腺素受体激动药、磷酸二酯酶抑制药
III 类-增加收缩蛋白对钙离子的敏感性：如左西孟旦
IV 类-通过以上多种机制作用：研发中的正性肌力药物
01、洋地黄类
• 速效类制剂：如毛花苷 C（去乙酰毛花苷注射液）、毒毛花苷 K
• 中效类制剂：如地高辛
• 慢效类制剂：如洋地黄毒苷
适应证：伴有快速室上性心律失常（尤其是房颤）的中、重度收缩性心力衰竭；急性左心衰；心力衰竭合并低血压；预防给药。
去乙酰毛花苷注射液 vs 地高辛
去乙酰毛花苷注射液：在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，最快 10 min 起效；
地高辛：直接活性成分，最快 5 min 起效；
02、β 受体激动剂
作用机制：β 受体激动剂与心肌细胞膜上的 β 受体结合，通过 G 蛋白偶联激活腺苷酸活化酶（AC），催化 ATP 生成 c-AMP，c-AMP 促使 L 型钙通道 Ca²⁺ 内流增加，细胞内 Ca²⁺ 浓度上升，起到正性肌力作用。
03、多巴胺
多巴胺是合成去甲肾上腺素的前体。
• 较小剂量 [0.5～2 ug/kg/min] 的多巴胺主要激活两类多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾脏、冠状动脉和脑血流。
• 中等剂量 [2～10 ug/kg/min] 刺激 β 受体，同时刺激体内去甲肾上腺素的释放；增加心肌收缩力和 CO；降低外周阻力。
• 大剂量 [＞ 10 ug/kg/min] 时作用于 α 受体，造成血管收缩、外周阻力增加，提高血压及心率。
04、多巴酚丁胺
多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。
选择性 β₁ 受体激动剂，对 β₂ 受体及 α 受体作用较弱。
加强心肌收缩力，增加心输出量，使左室充盈压下降，肺毛细血管楔压，血管外周阻力下降，不增加氧耗。
静脉滴注：2.5～10 ug/kg/min。
多巴胺 vs 多巴酚丁胺
• 多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效优于多巴胺。
• 多巴胺有增加左室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。
05、磷酸二酯酶抑制剂
作用机制：作用于 PDE III 环路激活肌浆网通路，增强心肌收缩力，同时扩张血管平滑肌。
• 一项米力农 vs 多巴酚丁胺的 Kaplan-Meier 生存分析提示：米力农生存率优于多巴酚丁胺。
• 黄伟剑教授一项研究数据发现新型 PDE III 抑制剂奥普力农作用更快，血流动力学改善更显著。
• JACC 2016 一项回顾性研究表明奥普力农降低充血性心力衰竭 MACE 发生率及心脏死亡率。
07、左西孟旦
07、研发中的正性肌力药物
目前心肌肌球蛋白激动剂相关研究最多。
二期临床及 ATOMIC-AHF 研究表明心肌肌球蛋白激动剂可以改善血流动力学及呼吸困难症状。
COSMIC-CHF 研究同样可以发现血流动力学的改善。
GALACTIC-HF 研究：主要研究终点是阴性的，但亚组分析发现严重心衰患者有获益。
3、正性肌力药物临床应用注意事项
• 应用前评估肾功能，纠正缺氧及酸中毒、维持内环境稳定及电解质平衡，血钾水平最好在 4.0～5.0 mmol/L 之间；
• 低血压者先处理可纠正的因素，在血流动力学检测下可与其他血管活性药物联合使用；
• 用药期间应持续血压及心电监护，及时调整剂量或停用；
• 治疗宜个体化，药物剂量、用药速度及使用时长应根据临床表现及时调整。
4、小结
• 正性肌力药物均未能改善心衰的预后，不建议长期应用；
• 正性肌力药物适用于低血压和/或组织器官低灌注的急性心衰患者；
• 合理应用正性肌力药物，避免不良反应发生。
