长期腹膜透析治疗——成功与隐忧
腹膜透析（腹透）作为尿毒症透析治疗的主要方式之一，在临床中获得了越来越普遍的应用。与血液透析相比，腹透疗效相当、患者生活质量更高、治疗费用更低。来自中国血液净化病例信息登记系统的数据显示，截至 2021 年我国的腹透患者规模已突破 12.6 万，且随着透析质量的提升，长透析龄患者逐步增多，其中透析 5 年以上的患者比例达到 33.9%[1]。
腹透以患者自体腹膜作为天然的透析膜，这层薄薄的腹膜担负着清除体内尿毒症毒素和多余水分的重任。随着治疗水平的不断提升，越来越多的患者能够更长久地进行腹透治疗。然而，长期腹透治疗也给腹膜健康状态的维持带来了隐忧，包裹性腹膜硬化（EPS）就是长透析龄腹透患者面临的一大挑战。
EPS——逐渐多发的「罕见病」
EPS 曾被称为硬化性腹膜炎，是由多种因素导致的腹膜慢性炎症状态。在这个过程中，腹膜发生增厚、钙化、小肠粘连甚至蚕茧样包裹，超滤能力衰竭，肠道动力下降及吸收功能障碍，肠梗阻反复并发作进行性加重，从而引起全身营养耗竭，并伴有贫血、低热、血性腹水等症状。因此，腹透患者发生 EPS，往往会导致腹透技术失败或患者死亡等灾难性后果[2]。
在早期，医学领域对 EPS 普遍缺乏认识，曾被认为是一种罕见病。近年来，随着人们对这种疾病认识的加深，EPS 的病例逐渐增多。以日本为例，1980～1994 年间，诊断该疾病的腹透患者比例仅 0.9%[3]，而 1999～2003 年间，这一比例上升至 2.5%[4]；来自我国台湾、欧洲、北美等国家和地区的数据显示，发生 EPS 的腹透患者比例在 1.1%～2.8% 之间[5-8]。
此外，透析时间越长的患者，发生 EPS 的风险越高。来自日本的数据显示，腹透第 5 年的 EPS 发生率为 2.1%，第 8 年则达到 5.9%[9]；我国的研究也发现，透析龄 ≤ 5 年、> 5～8 年、> 8～10 年、> 10～12 年、> 12～15 年患者发生 EPS 的比例分别为 0.05%、0.18%、1.29%、4.39%、11.10%，15 年以上发生率更是达到 18.2%[10]。这些数据表明，日渐庞大的长透析龄腹透患者人群，其健康和生命面临着 EPS 的严重威胁。
传统腹膜透析液与 EPS——原罪所在
目前，众多证据将矛头指向临床普遍应用的传统酸性腹透液，它的生物相容性较差，可以说是滋生 EPS 的「温床」[11-13]。
传统腹透液以葡萄糖作为渗透剂，为使葡萄糖更稳定，常采用乳酸盐等酸性物质作为缓冲剂。因此，传统腹膜透析液 pH 值一般为 5.2～5.5，导致腹腔内环境长期处于酸化状态，使得维持腹膜表面完整性的间皮细胞的活性受到抑制[11]。
同时，在传统腹透液高温灭菌等生产环节中，高浓度葡萄糖受热分解，先后生成葡萄糖降解产物（GDP）和糖基化终末产物（AGE），三者对腹膜的不利影响相互叠加，促进炎症反应，使腹膜发生间皮细胞脱落、上皮细胞间充质转化（EMT）、纤维化、血管新生、血管通透性增加等一系列病变，为 EPS 的发生埋下了隐患[12]。在此基础上，一旦出现腹膜炎等外源性损伤，对腹膜造成「二次打击」，就可能诱发EPS[13]。
中性低 GDP 透析液——EPS 的「破壁人」
EPS 一旦发生，患者将被迫停止腹透治疗，而且治疗难度较大。因此，EPS 的预防至关重要。寻求生物相容性更高的新型腹透液以替代传统酸性腹透液、延缓腹膜损伤的进程、避免出现「二次打击」势在必行。中性低 GDP 透析液在这些方面可发挥重要作用，或将成为 EPS 的「破壁人」。
中性低 GDP 透析液通过改良配方和加工、包装工艺，使自身更接近正常人体 pH 值（6.3～7.3）、GDP 含量更低[12]，随之产生的 AGE 也明显下降，能在不影响透析效果的同时，大幅减轻对腹膜的损伤[14]。
研究发现，相对于使用传统酸性透析液的患者，使用中性低 GDP 透析液的患者腹膜 AGE 沉积较少、间皮细胞层较完整、EMT 较轻微、间皮下致密层厚度和密度增加幅度较小，腹膜血管新生较少、血管通透性较稳定[15-17]，从而使长期腹透患者的腹膜健康状态得以改善，这是抑制 EPS 发生的基础条件。另一方面，使用中性低 GDP 透析液能有效减少腹膜炎发生率，腹膜炎的发生风险下降 36%～62%[18,19]，从而降低了出现「二次打击」因素的概率[20]。此外，日本腹膜透析的经验提示，将中性低 GDP 透析液作为腹透治疗的常规选择，有助于降低 EPS 发生率[9]。
参考文献
[1].陈香美. 中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会大会报告.
[2].Korte MR, Sampimon DE, Betjes MG, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis: the state of affairs. Nat Rev Nephrol, 2011, 7(9): 528-538.
[3].Nomoto Y, Kawaguchi Y, Kubo H, et al. Sclerosing encapsulating peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: a report of the Japanese Sclerosing Encapsulating Peritonitis Study Group. Am J Kidney Dis, 1996, 28(3): 420-427.
[4].Kawanishi H, Kawaguchi Y, Fukui H, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan: a prospective, controlled, multicenter study. Am J Kidney Dis, 2004, 44(4): 729-737.
[5].Tseng CC, Chen JB, Wang IK, et al. Incidence and outcomes of encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) and factors associated with severe EPS. PLoS One, 2018, 13(1): e0190079.
[6].Petrie MC, Traynor JP, Mactier RA. Incidence and outcome of encapsulating peritoneal sclerosis. Clin Kidney J, 2016, 9(4):624-629.
[7].Vizzardi V, Sandrini M, Zecchini S, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in an Italian center: thirty-year experience. J Nephrol, 2016, 29(2): 259-267.
[8].Trigka K, Dousdampanis P, Chu M, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis: a single-center experience and review of the literature. Int Urol Nephrol, 2011, 43(2): 519-526.
[9].Nakayama M, Miyazaki M, Honda K, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in the era of a multi⁃disciplinary approach based on biocompatible solutions: the NEXT-PD study. Perit Dial Int, 2014, 34(7): 766⁃774.
[10].Lu M, Ye H, Chen D, et al. Risk factors and clinical outcomes of encapsulating peritoneal sclerosis: A case–control study from China. Perit Dial Int. 2022;42(5):505-512.
[11].Topley N, Kaur D, Petersen MM, et al. Biocompatibility of bicarbonate buffered peritoneal dialysis fluids: influence on mesothelial cell and neutrophil function. Kidney Int. 1996;49(5):1447-56.
[12].Misra PS, Nessim SJ, Perl J. "Biocompatible" Neutral pH Low-GDP Peritoneal Dialysis Solutions: Much Ado About Nothing? Semin Dial. 2017;30(2):164-173.
[13].Brown EA, Bargman J, van Biesen W, et al. Length of time on peritoneal dialysis and encapsulating peritoneal sclerosis ⁃position paper for ISPD: 2017 update. Perit Dial Int, 2017, 37(4): 362-374.
[14].Zeier M, Schwenger V, Deppisch R, et al. Glucose degradation products in PD fluids: do they disappear from the peritoneal cavity and enter the systemic circulation? Kidney Int. 2003;63(1):298-305.
[15].del Peso G, Jiménez-Heffernan JA, Selgas R, et al. Biocompatible dialysis solutions preserve peritoneal mesothelial cell and vessel wall integrity. A case-control study on human biopsies. Perit Dial Int. 2016 Mar-Apr;36(2):129-34.
[16].Kawanishi K, Honda K, Tsukada M. Neutral solution low in glucose degradation products is associated with less peritoneal fibrosis and vascular sclerosis in patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2013 May-Jun;33(3):242-51.
[17].Bajo MA, Pérez-Lozano ML, Albar-Vizcaino P, et al. Low-GDP peritoneal dialysis fluid ('balance') has less impact in vitro and ex vivo on epithelial-to-mesenchymal transition (EMT) of mesothelial cells than a standard fluid. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jan;26(1):282-91.
[18].Johnson DW, Brown FG, Clarke M, et al. Effects of biocompatible versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;23(6):1097-107.
[19].Karima Farhat,Caroline E.Douma,et al.Effects of Conversion to a Bicarbonate/Lactate-Buffered, Neutral-pH, Low-GDP PD Regimen in Prevalent PD: A 2-Year Randomized Clinical Trial.Perit Dial Int.2017 May-Jun;37(3):273-282.
[20].Sikaneta T, Wu G, Abdolell M, et al. The Trio Trial - A Randomized Controlled Clinical Trial Evaluating the Effect of a Biocompatible Peritoneal Dialysis Solution on Residual Renal Function. Perit Dial Int. 2016;36(5):526-32.
