2014年12月的AJKD杂志上发表了来自丹麦的Kjaergaard等人在血液透析患者中比较ARB和安慰剂对残肾功能降低的影响的一项前瞻性随机对照试验结果。英国皇家自由医院的Andrew Davenport教授对此文章发表了述评，探讨了肾素血管紧张素系统抑制剂在透析患者残肾功能保护方面的作用。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）具有调节整体钠平衡，局部调节肾小球内血流量，系膜细胞收缩和裂孔膜功能的多种效应。再加上内脏交感神经系统激活的影响，RAAS在血压调节方面起到重要作用。因此，阻断RAAS激活的药物被广泛用作降压药物，并有报道其能降低伴或不伴糖尿病的慢性肾脏病（CKD）患者的蛋白尿，延缓CKD进展，改善慢性心衰患者的生存。
在英国，卫生部门推荐初级保健医生处方血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（不能耐受ACEI者换用血管紧张素受体阻断剂ARB）作为伴或不伴糖尿病的CKD患者和慢性心衰患者的一线治疗。虽然ACEI和ARB似乎是许多CKD和慢性心衰患者治疗的灵丹妙药，但不断累积的证据表明处方这些药物可能使患者易于罹患急性肾损伤（AKI）。
当对AKI的风险是直接由药物导致的还是由并存的合并症导致的展开热烈讨论时，在患者中同时处方其它潜在肾毒性的药物有增加低血容量，暴露于造影剂和其它介入医疗程序的风险。
观察性研究提示使用ACEI和ARB使AKI风险增加。相似的，在接受血液透析治疗的慢性肾功能衰竭的患者中，ACEI和ARB很可能延缓伴随着CKD进展的肾小球滤过率（GFR）的降低，但是这些药物同样也可能导致急性的GFR降低，尤其是与容量状态和血压的快速变化有关。
在Kjaergaard等人的试验中，血液透析时间少于1年，尿量>300ml/天，心脏射血分数（EF）>30%的患者被随机分至接受ARB厄贝沙坦组（300mg/天）或安慰剂组。不允许再加用额外的ARB或ACEI，但若透析前收缩压未达到140mmHg靶目标值，可以处方其它种类的降压药。
总共纳入了82例患者，其中56例患者（68.3%）完成了12个月的研究。在研究过程中，两组患者达到相似的血压控制水平。厄贝沙坦组和对照组的透析时间分别增加了0.5h/周和1.4h/周。
由尿素氮和肌酐清除率测定的残肾功能的丢失速率在两组之间没有差别。两组之间尿白蛋白的排泄率也没有差异。虽然没达到统计学差异，厄贝沙坦组患者的每日尿量轻度较多，并且每组中均有4例患者变为无尿。
在厄贝沙坦组中，超滤量的中位值较基线水平有非统计学差异的降低（0.55kg/次透析 vs 1.30kg/次透析），超滤率的中位值在研究的第6个月时较基线水平显著降低（2.3ml/kg/h vs 5.3ml/kg/h）。除此之外，3例接受厄贝沙坦治疗的患者出现了症状性的低血压发作需要静脉液体复苏（而对照组中没有患者出现低血压发作）。
值得注意的是，这项研究中运用的中位超滤率低于北美所普遍报道的水平。作者没有提供透析的实际体重变化的数据，并且考虑到透析结束时冲洗管路而回至患者体内的液体量以及透析过程中患者任何饮水或进食的量，超滤率必需设置的高于实际体重减轻。因此，每次透析治疗时估计的体重减轻中位数应该<1.5kg。
一方面，厄贝沙坦组由于较低的中位超滤率，降低了潜在的透析低血压（IDH）的风险。但另一方面，细胞外容量扩张和液体丢失量较少的患者更容易经历低血压。透析间期的体重增加同样也受钠平衡和口渴感的影响。
较老些的报道提示ACEI可能降低口渴感，但是这种说法还没有得到证实。影响透析过程中心血管稳定性的其它因素包括：透析液的钠浓度和透析液的温度，这些在Kjaergaard等人的研究中并没有报道。
不断增加的证据强调了血液透析患者的残肾功能在尿钠排泄增加，透析间期体重增加较少，磷控制改善，较低的β2-微球蛋白和与蛋白结合的氮质血症毒素水平，红细胞生成刺激剂 需求减少和营养状态改善等方面的重要性。
虽然饮食干预和生活方式改变在保护残肾功能方面可能有效，但是这些措施通常是短暂的，不被大多数血液透析患者所接受。取而代之的是药物干预对患者和医生更具吸引力。
尽管ACEI和ARB已被证实能降低CKD较早期患者肾功能下降的速度，但Kjaergaard等人的研究没有显示出处方ARB较其他降压药在保护血液透析患者残肾功能方面有更多的优势。观察性的研究已经描述了处方ACEI和残肾功能保护之间的关系，但是这些研究通常由于数据缺失，缺乏透析处方和IDH信息而使结果有所混淆。
有些观察性数据则显示处方ACEI和ARB与残肾功能保护无关。临床试验经常证实对普通人群有效的药物干预可能不一定适合用于透析患者。此外，ACEI或ARB在残肾功能保护方面任何潜在的益处可能被透析过程中IDH所导致的GFR降低的风险增加所抵消。
Kjaergaard等人报道的残肾功能下降的速度远低于之前的研究报道，因此不足以显示ARB的效应。但是，我们需要考虑为什么残肾功能下降的速度远慢于预期。IDH仍然是门诊血液透析患者最常见的并发症，处方ACEI和ARB可能潜在的增加了透析过程中肾脏灌注减少的风险。接着问题出现了，个体化的血液透析处方是否能减少透析治疗过程中血压降低的频率和严重程度。
将IDH风险最小化的关键策略包括：准确评估每位患者体内的液体状态以保证设定合适的超滤率，透析过程中不进食，避免透析液大的血清钠梯度以及避免使用加热的透析液。包括相对血容量监控和多频生物电分析在内的较新方法目前在透析中心也更容易获得。虽然相对血容量监测没有被证实能持续降低IDH风险，但是血容量的快速降低与低血压风险增加有关。
患者的体重增加和需要清除的液体不仅在每个透析周中不同，在周与周之中也不同。这就提示了不能通过简单监测几个透析周期来可靠预测液体的丢失，每个透析周期应该被认为是一个独立事件。这些患者与患者间的变异性也限制了新技术的有效性。
此外，这些新技术的优势很快会被患者对治疗的依从性差（透析间期体重增加较多，在有限的透析时间里需要过多的超滤率）所消除，因为不是所有的中心都能提供更频繁的或更长的透析时间。
因此，基于残肾功能的个体化的透析频率和透析时间的实践可能使残肾功能以较慢的速度降低。虽然这项研究没有观察到ARB在残肾功能保护方面的有益效应，但还是需要在血液透析患者中进行个体化透析以及其对残肾功能可能影响的进一步研究。
