本期《美国肾脏病杂志》的「2019 核心教程」讲述了肾脏疾病诊断和管理中尿沉渣检查的作用，由于篇幅原因，我们将其分为管型和结晶两部分进行编译。
自动化尿液技术和集中化实验室检测正变为尿液分析的标准模式，为临床医生以及肾脏病学家提供尿液分析数据，这导致开展尿沉渣检查的肾脏病医生越来越少，甚至忘记了显微镜的效用。但尿沉渣检查不仅是一项传统的方法，更重要的是其可以提供大量肾脏疾病的潜在信息，是尿试纸分析和尿自动分析仪的有益补充和金标准。
正确使用尿沉渣检查，可以提醒患者肾脏疾病的存在，识别肾脏损伤的区域，指导治疗并判断预后。这篇教程可以帮助有经验的肾脏病学家保持尿沉渣检查能力，也可以为缺乏经验的技术人员提供培训。
尿沉渣检查与病史、体格检查、血清实验、尿试纸分析和泌尿生殖影像学检查一起使用，是评估急性和慢性肾脏疾病患者的重要辅助方法。尿沉渣检查特别有助于评估急性肾损伤（AKI），以及在尿试纸分析中尿蛋白、隐血和白细胞阳性的患者。但尿显微镜沉渣检查有其局限性，临床医生应该结合病史和其他检查结果综合判断。目前最佳的尿液分析模式是「自动尿液分析仪+尿试纸检查+人工显微镜检查」组合模式。
尿沉渣检查应以标准化方式进行，尽可能采用新鲜尿样，对于留置导管患者，应避免陈旧尿混入。样本应在收集 1～2 小时内检查，或快速冷藏后 8 小时内检查。离心前应观察尿液颜色、透明度和浊度。将 10 毫升尿液 1500rpm 离心 5 分钟，通过抽吸（或小心倾倒）移除 9.5 毫升上清液，轻轻地手动搅拌或通过移液管轻轻混匀沉淀物，将一滴尿沉渣置于标准化载玻片上，使用明视野或相差显微镜在低倍镜（×10）和高倍镜（×40）下观察至少 10 个视野。分析时，应结合尿试纸的结果，特别是 pH 值和渗透压，因为细胞形态、结晶状态会因为 pH 值和渗透压而改变。各种肾病综合征中最常见的尿沉渣和尿试纸结果见表 1。
表 1 肾病综合征中最常见的尿沉渣和尿试纸结果
尿沉渣中除了红细胞（RBP）、白细胞（WBC），重要的还有管型和结晶（图 1）。下面首先介绍几种管型及对于疾病诊断的作用。
图 1（A）红细胞管型（B）尿酸结晶
一、肾小管上皮细胞（RTEC）及其管型
尿液 RTEC（图 2A）可以是圆形、椭圆形、多边形或柱状，并且与浅表过渡性尿路上皮细胞相比，核仁与细胞直径比较高，RTEC 直径通常是红细胞的一倍。当遇到与圆形 RTEC 具有相似细胞直径和核仁大小的深尿路上皮细胞时，应具有整体分析理念，例如同时存在肾实质元件，如 RTEC 管型（图 2B）、颗粒管型或蛋白尿和血清肌酐水平升高时，则这些细胞可能是 RTEC 而不是尿路上皮。随着更严重的小管损伤，尿沉渣中观察到 RTEC 和管型，和/或颗粒管型的数量将增加。
图 2 单个核肾小管细胞（A）及其管型（B）
二、颗粒管型
颗粒管型可以是清晰的、进程中的或混合的（透明-颗粒管型），通常反映小管损伤。可以由降解的细胞溶酶体与超滤的血清蛋白或退化的 RTEC 颗粒混合。当管型密集且呈褐色/烧焦色时，它们被称为「泥棕色管型」（图 3）。当患有急性肾损伤（AKI）的住院患者具有大量这些管型时，他们被认为是严重急性小管坏死（ATN）的特征。但是急性间质性肾炎（AIN）、血栓性微血管病和其他肾脏病变时也可见颗粒管型。
图 3 败血症休克导致的急性肾损伤患者尿液中各式各样颗粒和泥棕色管型
三、透明管型
透明管型（图 4）主要由细尿管袢（Loop of Henle cell）产生的尿调节素组成，当肾灌注下降导致尿流缓慢时可见。运动时也可见透明铸型，表明存在脱水现象。有时严重的肾脏低灌注可以诱导「斑片状」肾小管损伤，其可以与肾前生理因素共存，从而形成 AKI 的混合形式。临床上，尿沉渣显示透明管型以及少量分散的 RTEC 和透明颗粒管型时，患者可能对肾前性过程的治疗有部分反应，在这种情况下，校正肾前参数，同时也支持改善基础的 ATN。
图 4 失代偿性心衰患者伴发急性肾损伤时的透明管型
四、白细胞和白细胞管型
白细胞（WBC）管型很难与 RTEC 管型区分，需要仔细检查细胞结构（单个与多个核）和大小（RTEC 大于 WBC）。但是在稀释或浓缩的尿液中，细胞膨胀和收缩，并会使细胞核扭曲。
图 5（原文中图 S1）急性间质性肾炎患者尿液中的白细胞（尿培养为阴性）
五、红细胞和红细胞管型
尿液分析和尿沉渣检查是肾小球出血损伤最好的检查方法，一般认为对于红细胞（RBC）形态观察，相差显微镜优于明视野显微镜，通过降低聚光透镜可以改善明视野显微镜的识别能力。均一 RBC 不是肾小球疾病特异性的，许多肾小球外（AIN 和肾细胞癌）和肾外过程（肾结石、泌尿系统癌症、尿路感染、过度抗凝等）都可见均一 RBC。RBC 和 RBC 管型也可以在剧烈运动后出现。
包括棘细胞在内的变形 RBC（图 5A），也称为 G1 细胞，往往对肾小球损伤更具特异性，但并不敏感。变形 RBC 可具有许多不同的形状，具有环形和单个或多个泡或突起。由于膜的损失，这些细胞通常比均一 RBC 更小。形成畸形红细胞的潜在过程尚不清楚，但它可能是 RBC 经历多次损伤的结果，因为它们通过受损的 GBM 中的间隙，然后暴露于恶劣的管状环境（渗透性变化和酸性尿液）。
区分棘细胞与畸形非 G1 细胞或假 G1 细胞（棘细胞、口腔细胞、裂片细胞、镰状细胞、聚合细胞等）可能比较困难。对于 G1 细胞没有明确的形态学标准，但它们将具有膜状泡，具有环形形状和碎片细胞轮廓。均一 RBC 可以在浓缩尿液皱缩，重要的是要认识到这些细胞不是畸形的 RBC。另一种尿 RBC 是「鬼细胞」，其是具有低血红蛋白含量并且具有低折射率的 RBC。该细胞没有特定的意义来暗示潜在的病理学。
在绝大多数情况下，RBC 管型（图 6B）代表肾小球损伤。通过 GBM 间隙的 RBC 与细尿管袢产生的尿调节素以及排泄到尿液中的管型混合。与变形 RBC 一样，RBC 管型对肾小球损伤具有特异性，但很难找到并且通常不存在，这使得它们敏感性欠佳。
如上所述，血尿、低度蛋白尿和 WBC 管型的存在可能表明肾小球肾炎或 AIN，在这种情况下，肾活检是必要的。
图 6 感染相关的肾小球肾炎患者的尿沉渣，（A）为异型红细胞，包括棘红细胞和同型红细胞；（B）红细胞管型
图 7（原文中图 S2）高比重尿患者尿液中同型红细胞和钝齿型红细胞
六、脂质尿和脂质管型
大量蛋白尿是肾病综合征定义的一部分，除蛋白尿（3+或 4+）外，尿液试纸分析通常给出阴性结果。但是尿沉渣中可以观察到游离脂滴、椭圆形脂肪体、脂质管型和胆固醇晶体等。含有胆固醇酯的圆形脂肪滴将在偏振光下产生双折射马耳他十字。椭圆形脂肪体是巨噬细胞或 RTEC 内吞大量脂肪滴后形成。游离脂滴、胆固醇晶体和/或椭圆形脂肪体可嵌入管型基质中，形成脂质或「脂肪」管型（图 8）。
图 8（A）肾病综合征患者相差显微镜下的脂肪管型；（B）管型中双折射马耳他十字
请关注 2019 核心教程：肾脏疾病诊断和管理中尿沉渣检查的作用（2）——结晶
