近期Kidney International杂志上刊登了一例来自英国苏格兰九井医院Kidder等的病例。该病例为一例少见的由特发性低补体血症性肾小管间质性肾炎引起的肾功能不全，我们一起来学习一下吧！
病史介绍
一位70岁的男性慢性肾脏病（CKD）患者在6个月内出现了外周水肿和肾功能不全进行性加重，并伴随着高血压（168/98mmHg）和血尿蛋白尿（尿蛋白/肌酐ACR比值381mg/g）。血清肌酐峰值达到3.3mg/dl。
体格检查除了发现双腿水肿，其余无异常。
无体重减轻，发热或感染。病程中无皮疹，关节痛或脱发。没有暴露于非甾体消炎药（NSAIDS），中草药或非处方药的证据。
在过去的3年里有2次相类似的发作，都进行了肾活检，结果均提示病因不明确的肾小管间质性肾炎。给予了糖皮质激素治疗，改善了肾脏的排泄功能。
本次实验室检查显示严重的低补体血症（C4 0.02，0.14-0.54mg/ml；C3 0.77，0.75-1.65mg/ml）和高水平抗C1q抗体（105U/ml，0-15）。在先前的肾活检之前没有检查过补体。血清ANA，抗dsDNA，抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物和冷球蛋白血症无异常。
包括胸部X线，肾脏超声和经胸超声心动图均正常。胸部，腹部和骨盆的CT扫描未发现肾脏，胰腺，肝脏，脾脏或肺有异常，也没有发现淋巴结肿大。再次进行了肾活检，见（图1）。
图1 （a）光镜显示肾小球内微血栓；（b）肾小管间质炎症，以浆细胞浸润为主；（c）电镜显示伴免疫复合物沉积的肾小管基底膜的碎片。
诊断考虑
1. 伴低补体血症的肾功能不全与很多病因有关，如狼疮性肾炎，感染性心内膜炎，感染后肾小球肾炎，混合性冷球蛋白血症，膜增殖性肾小球肾炎和血栓性微血管病（TMA）等。
该病例重复进行的肾活检发现微血栓提示TMA。然而缓慢进展的肾功能不全，没有腹泻和血小板减少症又不支持TMA的诊断。相似地，由于缺乏静脉炎，血管内血栓形成，抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物阴性，抗磷脂抗体综合征也不太考虑。
2. 特发性低补体血症性间质性肾炎是肾损伤少见的原因。该病与低补体血症，肾小管间质性肾炎和肾小管基底膜IgG沉积有关。
在已报道的病例中，补体缺陷是主要的经典途径。该病好发于男性（13例中有10例为男性），发病的平均年龄60岁，表现为肾功能不全（平均血清肌酐水平4.1mg/dl）和不同程度的蛋白尿。这些病例的组织学结果有一个共同的临床表现：肾小球保留，肾小管基底膜阳性沉积物。肾小管间质中主要浸润的是淋巴细胞。
抗C1q抗体的意义还不完全清楚，有趣的是抗C1q抗体在小鼠狼疮性肾炎模型中会引起肾小球损伤伴微血栓形成。
3. IgG4相关性疾病是一个重要的需要鉴别诊断的疾病。
该病常常在肾脏或其它器官如胰腺等的影像学上以肿块形式呈现。血清IgG4水平会升高。组织学上可见间质中富含IgG4+的浆细胞浸润。与该病不同的是，该病例中，血清IgG4水平和腹部CT扫描均正常。更重要的是在肾活检标本中没有明确的含IgG4+的浆细胞浸润。
4. 糖皮质激素疗法在已报道的13例患者中的12例中普遍应用。激素疗程从3个月到20个月不等，但仅在6例患者中有阳性较好的预后。在该病例中，糖皮质激素联合吗替麦考酚酯的治疗与肾功能完全恢复和低补体血症完全恢复有关。
临床启示
该病例表明特发性低补体血症性肾小管间质性肾炎是与低补体水平有关的进行性肾功能不全的一种少见病因。
抗C1q抗体和补体水平是监测疾病严重性的有用标志物。有必要进行免疫抑制疗法的治疗性试验比较糖皮质激素和/或类固醇制剂的有效性。
