腹膜透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方案之一, 因操作简便、耐受性好而在临床中广泛应用。而腹膜透析亦有相关并发症，胸腹瘘即是其严重并发症之一， 不仅影响透析效果，还可能影响患者的呼吸循环功能，甚至危及生命。因此胸腹瘘的早期诊断至关重要。来自美国的 Meibom 博士等人在 ACR 上发表了一则关于胸腹瘘的病例，一起了解一下吧。
基本病史
患者，女，67 岁，既往病史为肾病终末期并进行腹膜透析 （PD） 治疗、非缺血性心肌病、2 型糖尿病、心房颤动并出现呼吸急促、胸痛。主诉 PD 后嗜睡，最近 PD 治疗超滤量减少。
影像学检查
图 1 后前位胸片，箭头示右侧胸腔积液
图 2 侧位胸片，箭头示孤立性右侧胸腔积液
图 3 腹膜显像，黄色箭头表示透析液输注 1 小时后，腹腔内放射性标记的透析液；红色箭头表示透析液输注 1 小时后，胸腔内放射性标记的透析液，这确认了右侧胸膜瘘的诊断
图 4 图像来自 PD 中断 3 个月后的腹膜显像。第一列为前视图；第二列为后视图。黄色箭头表示透析液输注 1 小时后，腹腔内标记的透析液；红圈显示透析液输注 1 小时后，胸腔没有任何放射性示踪剂；蓝圈显示透析液输注 4 小时后，胸腔没有任何放射性示踪剂，这表明胸腹瘘自然愈闭合
图 5 腹膜透析中断 18 个月后进行冠状 CT 扫描，图像显示无明显的胸腔积液
图 6 腹膜透析中断 18 个月后，后前位胸片显示无明显的胸腔积液
图 7 腹膜透析中断 18 个月后，侧位胸片显示无明显的胸腔积液
图 8 腹膜透析中断 18 个月后，轴位 CT 扫描显示无明显的胸腔积液
诊断
胸腹瘘
鉴别诊断
充血性心力衰竭 （CHF)）引起的胸腔积液
肝性胸水
感染
病例要点
持续性非卧床腹膜透析 （CAPD）患者中有 2% 的患者会出现胸腹瘘并继发单侧胸腔积液，这类患者在腹膜透析后会出现呼吸困难的症状。
腹膜透析并发胸腔积液的病因包括先天性膈肌缺损、胸腹压力梯度和淋巴引流障碍。
胸腔穿刺术提示胸水中葡萄糖浓度升高，也称「高糖胸水」。
腹膜显像是证实胸膜与腹膜连通的首选。
讨论
当终末期肾病患者进行腹膜透析治疗并出现呼吸困难和胸腔积液时，应考虑胸腹瘘。
行 PD 治疗的患者中约有 2% 的患者出现胸腹瘘并发胸腔积液，其中 88% 为单纯右侧胸腔积液。
一项纳入 3195 名患者的研究表明，男性和女性的发病率无显著差异。
腹膜透析并发胸腔积液的机制包括先天性膈肌缺损、胸腹压力梯度 （咳嗽，多囊肾病患者，穿紧身胸衣患者）和淋巴引流障碍。
约有 25% 胸腔积液患者无明显临床症状，然而大多数患者在开始 PD 后出现呼吸困难或呼吸急促。患者透析后超滤量减少，是因为一些液体隔离在了胸腔。体格检查时受影响的肺部会出现触觉性震颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失，这表明胸腔有积液存在。
疑似胸腹瘘患者确诊的第一步是直立和侧卧位胸片，能够显示出自由流动的胸腔积液。锝-99m（Tc-99m）标记硫胶体是最常用于观察透析液渗漏显像的显像剂，以 Tc-99m 为显像剂的腹膜显像能证实胸腹连通，也是评估胸腹瘘并发胸腔积液的方式。
核素显像可以显示胸腔透析液的量。胸腔穿刺术也有助于胸腹连通的诊断，此时胸腔积液的特点为葡萄糖浓度很高，也称「高糖胸水」。
胸腹瘘并发胸腔积液的诊断方法是核素显像，胸腹瘘的治疗方法还未明确。回顾不同的治疗方法，结果显示处理 PD 并发症胸腔积液应该中断 PD，并转为暂时性血液透析治疗。其他治疗方法仍在探讨中，尚存在争议，例如，化学胸膜固定术、开胸修补漏膈、胸膜固定术或电视胸腔镜手术（VATS）。
