致密物沉积病（Dense Deposit Disease，DDD）是临床罕见的肾小球疾病类型。在西方国家发病率为 2～3 人/百万。我国尚缺乏可靠的流行病学数据。我国目前报道病例数为 20 例左右。DDD 目前归类于 C3 肾病，肾脏病理主要表现为以 C3 为主在基底膜沉积。
Emory 大学医学院的 Arshad Ali 博士等近期于 AJKD 杂志报道了一例少见的以 C4d 沉积为主并伴有血栓性微血管病变（TMA）的 DDD 病例。现将此病例与大家分享。
病例介绍
患者 54 岁，男性，白人。有高血压病史、CKD3 期、双相情感障碍及吸毒史。就诊时血压 184/110 mmHg，神经系统检查欠缺。
实验室检查
血红蛋白 9.7 g/dL、血小板 81 x 103 mL、血肌酐 3.04 mg/dL、eGFR 22 mL/min/1.73m2（MDRD 公式）、尿蛋白肌酐比 3.5 g/g。 尿常规示尿蛋白（1+）、红细胞（3+）、15 个白细胞/高倍镜、182 个红细胞/高倍镜、1～2 棕色管型/低倍镜及少量细颗粒管型。尿白细胞染色为嗜酸性粒细胞。HIV、HBV 及 HCV 均阴性。
3 个月前患者血肌酐为 1.5 mg/dL，eGFR 59 mL/min/1.73m2（MDRD 公式）。肾脏超声：右侧肾脏长 11.5 cm、左侧肾脏长 11.7 cm，双肾实质回声增强。
入院后患者血肌酐持续升高、尿量减少伴明显嗜酸性粒细胞血症。一周后虑患者可能为急性间质性肾炎，经验性给予泼尼松 60 mg/d 治疗。治疗 4 天后，患者肾功能持续恶化。
随后进行了进一步血液学检查、肾活检、骨髓活检及骨扫描。血清蛋白免疫固定电泳提示单克隆 IgG kappa 轻链 0.6 g/dL， kappa：lamda 为4.76。血肌酐 7.87 mg/dL，血小板 111 x 103 mL，血红蛋白<7 g/dL，ANA、C3、C4、MPO-ANCA 及 PR3-ANCA 均未见异常。肾活检前由于患者出现 I 型呼吸衰竭及肺水肿，给予急诊血液透析治疗 。
肾脏病理结果
光镜：中度系膜细胞增生，继发性局灶节段性和球性肾小球硬化以及中度节段性系膜溶解（图 A）。一个肾小球示毛细血管内血栓，3 个肾小球示入球动脉纤维蛋白血栓（图 B）。弥漫性急性小管损伤和中度局灶炎细胞浸润
免疫荧光：C4d 沿毛细血管壁着色（图 C）。C3、IgG、IgM、IgA、C1q、kappa 及 lamda 轻链阴性。石蜡包埋标本免疫荧光染色示 IgG、IgM、IgA、C1q、kappa 及 lamda 轻链阴性（图 E～J）
电镜：基底膜节段性腊肠样电子致密物沉积，系膜区圆形电子致密物沉积，足细胞、节段性足突融合以及内皮细胞肥大（图 K-M）
病理诊断
C4 致密物沉积病（DDD）伴血栓性微血管病（TMA）。
骨髓活检
三系造血细胞正常。流式细胞提示存在 kappa 轻链浆细胞。
骨扫描
未见明显异常。
患者出院后，进行间断血液透析治疗以及肾脏科及血液科随访。14 个月后患者继续依赖血液透析治疗。
此病例为 C4 型 DDD 伴发 TMA 的首例报道。此病例提示 C4 型 DDD 与 C3 肾病不同，目前临床疾病分类将 DDD 归类于 C3 肾病是否正确，有待进一步研究。
