KHA-CARI 指南是由澳大利亚 Amgen 公司和 Shire 公司资助，澳大利亚肾脏健康协会和澳大利亚和新西兰肾脏病协会共同制定的有关常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）的一部指南。KHA-CARI 指南涉及了 ADPKD 的筛查、诊断、治疗以及肾外并发症处理等方面。澳大利亚悉尼大学移植与肾脏病研究中心的 Gopala Rangan 教授代表指南制定委员会在线发布了该指南，我们一起来学习一下。
常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）的诊断，遗传咨询和筛查
ADPKD 是导致成人肾衰竭最常见的遗传性疾病，发病率在 1/500 到 1/4000 之间。ADPKD 典型的表型特点是出现双侧大量肾脏囊肿，随着年龄增长囊肿不断扩大，压迫正常肾脏组织，导致至少 50% 的终末期肾脏病（ESKD）的风险。
在发达国家中，ADPKD 构成了 5%~10% 的透析人群。突变的主要是 PKD1 基因（85% 的病例），其次是 PKD2 基因（15% 的病例），这两者构成了高达 90% 的患者。
在最初的 30 年里，ADPKD 的症状相当隐匿。尽管有明显的囊性肾脏发育异常，但部分由于肾小球高滤过从而误认为肾功能还正常未受损。然而，一旦肾功能下降，就已经产生不可逆的损害了。因此，早期识别受影响的患者很重要，以便予以诸如严格控制血压降低心血管疾病发病率的治疗措施。
ADPKD 具有高度的遗传渗透性，所有具有 ADPKD 基因突变的个体都会在有生之年出现超声可以检测到的多个肾脏囊肿（Bosniak 1 级）。虽然分子基因分型仍是确定诊断的金标准，但是这一检测昂贵耗时并且不方便随时进行。因此在年龄>40 岁的高危个体中仍然使用超声诊断和筛查 ADPKD。
1A. 诊断：影像学
指南推荐：
（1）我们推荐使用超声作为一线影像学检查方法来诊断。（证据等级 1B）
（2）我们建议使用如下表所列的年龄和表型相关的标准来诊断个体的患病风险。（证据等级 2B）
表 1为阳性家族史的危险个体的诊断标准（Pei-Ravine 诊断标准）
| 年龄（岁） | 囊肿数量 |
| 15-39 | 至少 3 个（单侧或双侧） |
| 40-59 | 每侧肾脏至少 2 个 |
| ≥60 | 每侧肾脏至少 4 个 |
表 2为阳性家族史的危险个体的排除标准
| 年龄（岁） | 囊肿数量 |
| <40 | 无推荐 |
| ≥ 40 | 每侧肾脏<2 个囊肿 |
（3）我们建议：当超声结果模棱两可而又需要绝对排除 ADPKD 时（如潜在的肾脏捐赠者），进行分子分型诊断这一金标准的检测。（证据等级 1A）
临床治疗未分级的建议：
（1）对超声诊断模棱两可的个体的诊断方法：在超声诊断结果模棱两可或者不能进行分子表型检测的情况下，可以考虑磁共振（MRI）检查作为排除疾病的替代选择。钆增强是更好的选择，但不是必须的，并且由于肾源性系统性纤维化的风险，应避免在 GFR<60 ml/min/1.73m2的患者中使用钆剂。使用 MRI 检查时，囊肿总数大于 10 个可以被认为是诊断 ADPKD 的阈值，而囊肿总数少于 5 个则可排除疾病。这一诊断标准适用于所有年龄>15 岁的患者。
（2）对没有 ADPKD 家族史的肾囊肿个体的诊断方法：由于缺乏没有家族史的囊肿性肾脏病诊断标准方面的证据，因此在诊断时应该考虑许多的因素：
a. 应该在受影响的个体的父母中进行超声检查来评估无症状的 PKD2 患者。
b . 超声检查除肾脏之外的其它器官（包括肝脏和胰腺），如发现肝囊肿和胰腺囊肿，可有助于诊断。
c. 对更加不典型的病例（囊肿数目处于边缘值，肾脏没有增大），可能必需要进行一系列的影像学检查来追踪囊肿的生长情况或进行基因检测来诊断 ADPKD。
d. 如果需要强制认定一个囊肿数目的话，那么超声可以检测到总共 10 个囊肿这一数目是普遍共识。
1B. 诊断：基因检测
指南推荐：
（1）我们推荐基因诊断 ADPKD 的标准方法是包括对 PKD1 起始的 33 个外显子在内进行聚合酶链反应（PCR）扩增，接着是 Sanger 测序（证据等级 1A）或者条件允许的话进行新一代测序。（证据等级 1D）
（2）我们建议临床诊断 ADPKD 而 PCR 扩增和测序未发现突变的个体通过荧光定量 PCR 或自定义设计的阵列比较基因组杂交法（CGH）进行 PKD1 和 PKD2 分析。（证据等级 2B）
临床治疗未分级的建议：我们建议新一代测序技术将来很快能成为 ADPKD 基因诊断的标准方法。
2. 遗传和遗传咨询
指南推荐：（1）如果患者感兴趣并愿意讨论下列遗传相关问题的话，我们推荐诊断为 ADPKD 的成人患者转诊至他们区域的遗传学服务处。（证据等级 2B）
a. 疾病的遗传模式以及阐明传播疾病至家庭成员的风险；
b . 分子基因检测的作用、指征和结果解释；
c. 家庭计划和包括胚胎植入前遗传学诊断在内的产前检查的选择；
（2）如果他们他们对下列问题感兴趣并且愿意参与讨论，我们推荐具有 ADPKD 风险的成人和儿童转诊至他们区域的遗传学服务处进行遗传咨询。（证据等级 2A）
a. 疾病的遗传模式以及它们患病的风险；
b . 通过肾脏影像学和/或分子遗传学检测进行预防性检查及其相关的问题；
c. 家庭计划和包括胚胎植入前遗传学诊断在内的产前检查的选择；
临床治疗未分级的建议：我们建议所有诊断为 ADPKD 的患者直接转诊至诸如澳大利亚多囊肾基金会这样相关的患者支持小组处。
3. 筛查：临床和影像学
指南推荐：
（1）我们推荐优先筛查高危个体，因为他们应该得到有关全科医生与临床遗传学家或肾病专家共同做出 ADPKD 诊断后的益处和风险方面相应的咨询辅导。（证据等级 2A）
（2）我们推荐对高危个体做肾脏超声检查进行筛查，用年龄依赖的囊肿数目这个统一的诊断标准（Pei-Ravine 标准）来诊断和排除 ADPKD。（证据等级 1B）
临床治疗未分级的建议：
（1）我们建议医生告知患者通知其一级亲属去全科医生处就诊讨论 ADPKD 的筛查事宜。
（2）由于 ADPKD 的可能性较小（分别为 25% 和 12.5%）以及缺乏肾脏超声的诊断标准，所以应在个体病例的基础上对二级亲属和三级亲属进行筛查。
（3）筛查评估应该包括临床评价和支持 ADPKD 诊断的其它特点的总结（如肾脏增大和肾外囊肿）。
（4）年龄<40 岁发现肾脏囊肿，但囊肿数目不符合 Pei-Ravine 诊断标准的高危个体，应该取决于具体临床情况并与患者讨论后，在 12 个月内重复肾脏超声检查，并每隔 3~5 年进行进一步的随访。
（5）在年龄 ≤ 40 岁的高危个体中，正常的肾脏超声结果不能排除 ADPKD 的诊断。可能需要考虑每年进行一次血压测量和每 5 年进行一次重复的肾脏超声检查（直至 40 岁）。与之相反，在年龄>40 岁并且超声结果模棱两可的高危个体中诊断 ADPKD 时应采取谨慎的做法，因为单纯年龄相关的囊肿的发病率增加。
（6）目前缺乏监管部门所批准的疾病特异的治疗方法，因此筛查年龄<18 岁的高危个体可能不合理。做出筛查的决定应该考虑临床情况，并与父母或照护者讨论在这一人群中筛查潜在的收益、风险以及超声诊断的局限性。在儿童中，量身定制的筛查方法可能比较合适，包括血压测量合并或不合并肾脏超声成像检查。
（7）对那些具有 ADPKD 风险的潜在肾脏捐赠者的筛查需要综合性多学科的临床评估和影像学评估。在供者的评估过程中常规进行肾脏 CT 检查，但是在发现囊肿方面，MRI 较超声具有更好的敏感性。对于超声结果阴性的高危个体，尤其是年龄<40 岁的个体，由于不能完全排除 ADPKD，应该仔细考虑清楚肾脏捐献的风险和获益。在这些情况下，肾脏 MRI 和分子遗传检测可能有助于做出决定。
（8）超声传感器探头较之前 ADPKD 临床研究中所使用的更加敏感，增加了直径<1.0 cm 的肾脏囊肿的检出率。但是，使用这些更加敏感的传感器来鉴别年龄相关的单纯囊肿还是 ADPKD 的诊断标准还没有确定。
