近日，丁香园有幸邀请到青岛大学附属医院邵乐平教授（丁香园 ID 为：awingdandelion），与大家一起探讨「原发性肾小管疾病诊治和研究」。现整理精彩问答，供大家回顾学习。
问答一
xy 爱***提问：邵教授，请问一下原发性肾小球疾病病理诊断中应注意的问题有哪些？谢谢！
邵教授回答：这也是一个很好的问题，但同时是一个大问题，所以只能简单回答一下。首先，我们现在标本全部均做光镜、免疫荧光和电镜，已达到最终诊断能够相互补充和解释（例如：光镜诊断是轻度系膜增生，但电镜可能是足细胞病；再如：有些眼耳肾综合征，光镜下有些病人与 FSGS 较为相似，电镜可以帮助诊断。）。
再者，要结合临床做出合理的诊断（例如，一位糖尿病病人，干细胞移植后，突然出现蛋白尿，他的最终诊断时移植物抗宿主导致的微小病变）。现在，肾活检技术比过去安全了，肾功能中重度损害的病人，我们也积极肾活检，因为有些病一发现就已经肾衰了，如轻链沉积病。
问答二
axu***提问：您好，邵教授，原发性肾小球疾病分型及诊断标准有无更新，我想了解下临床最新标准。感谢回答。
邵教授回答：据我所知，没有新的指南。但最近特发性膜性肾病磷脂酶 A2 受体抗体的发现，IG4 相关肾小球病的认识以及遗传性肾病的进展（如系膜溶解性肾病），以及免疫学方面的进展，均会促进进行新的分型。
问答三
kidney***提问：您好，原发性肾小管疾病在临床上有哪些方便的检测手段（很多小管疾病的诊断性试验由于缺少相应药物或操作经验不足，只在国内几家大的中心开展）？如何在临床普及小管疾病的检测？如何提高临床医生对肾小管性疾病的认识以及规范化治疗？
邵教授回答：您问了一个极好的问题。我也曾经困惑过。记得我在上海瑞金医院读博碰到第一例 Gitelman 综合征时，我当时怀疑是这个病，但要确诊要进行氯离子清除实验，这个实验老师们也不知道怎么做。没办法，我查阅国外文献，在护士的配合下，用了三天，才依次做完了水负荷试验、呋塞米负荷试验和氢氯噻嗪负荷试验，证实了这一诊断。
所以肾小管疾病的确不那么直观，不像其他疾病，只有你看到了（例如病理结果、影像学报告），你才相信。而肾小管疾病需要您的思考，需要您的逻辑思维，需要您全面的背景知识，需要您对各种肾小管疾病有一个充分认识，拥有足够鉴别力，这需要您克服过于「依赖」实验室检查的心态。
目前，我见过的 Gitelman 综合征早已达三位数，其实我在诊断 10 几例这样的患者时，我已能够很快「嗅」到是否这一疾病，因为我对这一疾病的病理生理过程非常了解，所以这样您才能诊断如有「神」，很少出现误诊。
正因为我对肾小管疾病背景知识还算了解，所以我一直在等待某些疾病来到我的面前，而不是事后学习。所以，当我刚到青岛工作时，我诊断的国内首个「常染色体显性遗传性远端肾小管酸中毒」正是我等来的，我还没见到病人，但听说「酸中毒、低血钾、肾结石、家族几代患病」等字眼时，已经给他这一诊断了。
其他疾病如常染色隐性遗传性远端肾小管酸中毒（包括早发型耳聋或迟发型耳聋）也是我等来的。因为肾小管疾病相对罕见，您要通过老师或前辈不断通过实例学习，达到诊断该病的目的，那你会失望的。所以，应学习，再等待，不漏诊。最后，谈到具体诊断方法，也积攒了一些实战经验。
最后，我想提到的是基因诊断很重要，基因诊断是您最终诊断的决定因素，而且帮助您修正您原来的思路，诊断思路将变得更加宽广。总之，我总结一句话回答您：检查是次要的（因为大部分检查一般检验科均能完成），学习和思考是主要的。
问答四
Wang***提问：请教一下邵教授，最近朋友圈一直在转发普通人吃低钠盐容易高钾，那肾炎的病人是更容易发生高钾吗？
邵教授回答：对肾炎的病人，要做到具体情况具体分析。如果患者肾功能（肾小球滤过率）正常，或轻度损害，食用低钠盐是问题不大的。但如果患者肾小球滤过率低于 30 ml/min，就要非常当心了。
另外，对于肾炎的病人，尤其蛋白尿病人，医生往往开具 ACEI 或 ARB 类的药物，延缓肾功进展，这种情况下中度肾功损害也要当心。还有，合并糖尿病的病人，容易合并 4 型肾小管酸中毒，也要当心。
问答五
clon***：阿德福韦酯所致肾小管间质损伤治疗及预后，除肾活检外还有什么确诊手段。谢谢。
邵教授回答：最近几年遇到过几例阿德福韦酯所致的肾小管损伤和低血磷相关的骨质疏松症。这是一个非常好的问题。 确诊：除肾活检外，检查是否存在近端小管的损害，如肾性糖尿、尿钾和尿磷升高，以及少量蛋白尿；生化检查如低血磷、低血钾和碱性磷酸酶的升高，以及肾功能受损；骨密度测定骨密度下降等均可提示。
实验室检查还应除外甲状旁腺疾病和维生素 D 缺乏。辅助检查外，也应注意询问患者是否有肌肉乏力和骨痛等症状。 治疗和预后：服用阿德福韦酯的患者应早期规律（如 4 周/次）检测是否存在肾小管损伤，早期停药，可完全恢复。
治疗包括停药改用其他抗病毒药外，二磷酸盐是治疗骨质疏松的首选，另外应高磷饮食。因病例数较少，目前尚未发现导致严重肾功能衰竭的病例。发现及时，治疗得当，预后较好。
问答六
xiao***提问：肾小管疾病，包括 RTA 等，临床检查或者确诊是个麻烦，除了肾活检外，大部分需要行实验室检查，而一般医院很难开展，不知道邵教授在肾小管疾病的普及推广方面有无好的建议？谢谢！
邵教授回答：这是一个非常好的问题。肾小管疾病的检查确实较难开展。但要借助有限的条件还是能做一些事情的。如最常见的 Gitelman 综合征，要确诊，重点是血和尿的电解质检查，如尿钙和尿肌酐的比值，尿钾、尿氯和尿镁的测定，一般实检验科均能检查，和血清的检测没什么区别。
肾性糖尿的检测主要是检测 24 小时尿糖，也可采用与血糖一样的检测方法（酶法），诊断也没什么障碍。RTA 大多也不难鉴别，除了尿液的最大酸化程度外，如血 CO2CP<18 mmol/l 时，尿 pH 是否能酸化至 6.0 或 5.5 以下，来判定是近端还是远端肾小管酸中毒外，远端肾小管酸中毒往往存在肾结石或钙质沉积症，而近端 RTA 较少出现这一现象，这一点可以帮助您确诊大部分 RTA 患者。
另外，近端肾小管酸中毒多合并 FANCONI 综合征，出现低血磷和尿糖等表现，一般不难诊断。还应从性别和发病年龄上考虑，如成年后女性，多为干燥综合征继发远端 RTA, 而幼年发病应考虑原发性 RTA。原发性 RTA, 近端肾小管酸中毒可表现带状角膜炎，而远端肾小管酸中毒，显性遗传的多存在明显的家族史；隐性遗传的可出现合并高频感音神经性耳聋和大前庭水管，或外周血形态异常，这些信息均可提供帮助。而高钾型 RTA 与其他类型差别较大，就更容易诊断了。
所以，一些较难的测定，并非必须的，如尿可滴定酸以及氯化铵负荷试验并非必不可少，大多说情况下不一定用到，而基因检测也进一步帮助我们认识和理解这一类疾病。
问答七
飞隼 ***提问：RAAS 阻断剂是否能有效地保护原发性肾小管疾病所致的肾脏损伤？
邵教授回答：我感觉这是一个难以回答的问题。众所周知，RAAS 阻断剂是否能有效地肾间质纤维化，但原发性肾小管疾病种类繁多，导致的肾损伤也多种多样，具体情况应具体分析。
如最常见的原发性肾小管疾病 Gitelman 综合征是一种失盐性疾病，有效血容量可能存在不足，ACEI 和 ARB 一般情况下是不适合用的，但醛固酮受体拮抗剂可以有效纠正 GITELMAN 综合征导致的低血钾，则是适合的。第二位疾病，肾性糖尿，一般来讲，是个良性疾病，一般不导致肾脏损伤。
其他肾小管疾病，如原发性远端肾小管酸中毒，主要的肾损伤是肾钙质沉积，有时也因出现肾小管损伤出现水盐的丢失，这类药一般情况下，也不建议用。
但考虑到：肾脏的耗氧量主要由肾小管的重吸收决定的，而重吸收的总量取决于肾小球滤过率。RAAS 阻断剂降低 GFR, 则可降低肾小管总的重吸收量，减少肾脏耗氧量，或许能通过减少的氧自由基产生而其肾脏保护作用。因此，存在线粒体损伤相关的原发性肾小管疾病，或许 RAAS 阻断剂有一定的帮助。
问答八
DaisyRain*** 提问：请问邵教授，临床上家族性肾性糖尿并不少见，患者血糖范围正常，但患者尿糖的差别特别大，什么原因导致了这个差距呢？
邵教授回答：这是一个非常好的问题。针对尿糖多少，才是肾性糖尿？不同历史时期，曾经出现不同的诊断标准。如果将 24 小时尿糖大于 10 克定为诊断标准，此类疾病过去认为是常染色隐性遗传；如果 24 小时尿糖大于 0.3 克作为标准，似乎呈常染色体显性遗传。现代遗传学的发展很好地解释了这个问题。如果您想进一步了解，可以下载我们刚刚发表的论文，您将全面了解这一疾病。全文链接点此查看。
