近日，丁香园有幸邀请到解放军总医院南楼临床部肾脏病科程庆砾教授（丁香园 ID 为：qlcheng），与大家一起探讨「老年人慢性肾脏病伴高血压的诊治」。现整理精彩问答，供大家回顾学习。
问答一
fei***提问：程教授，您好！我在给尿毒症病人做透析时，有这样一些患者，刚上机时血压还可以，但是当透析到 2 个小时或快结束时血压逐渐升高，血药一次或多次给降压药才能勉强降下血压，请问教授，这是什么原因？怎样可以避免？
程教授回答：透析患者的高血压常见原因有两种，一是水过多，二是 RAS 激活。如果透析前血压高，透析后血压下降多为前者，像您所说的病例则可能为 RAS 激活有关，此时应该使用 RASi 才会有效。另外，有一部分患者是心理因素问题，这个需要临床观察来发现，可以使用一些镇静的药物，如芬那露等。如果是 RAS 激活，则需要常规使用 RASi。
问答二
You*** 提问：教授，请问一下，老年患者的 GFR 降低是病理性的 CKD 还是生理性的肾功能下降？
程教授回答： 此问题比较复杂，因为牵扯到肾功能储备的问题，目前的相关争议也比较多。我个人认为，如果 GFR<60，则最好不要轻易认为其是生理性降低，作为临床医师，需要密切监测这些患者，因为他们的肾功能储备是明显下降的，是 AKI 或心脑血管疾病等不良事件的高危人群
问答三
yang***提问：程教授，您好！请教血透析血压问题：1. 联合 CCB+β阻断剂+ACEI+ARB+α阻断剂，控制欠佳，是否调整患者的干体重？2. 有部分患者，下调干体重，血压出现反弹，怎么处理呢？3. 对于透析患者，β受体阻断剂的达标心率也是 55 次/分吗？4. 阿司匹林对于透析患者一级预防有获益吗，如何控制风险？
程教授回答：透析患者血压的控制应该是首先调整干体重，如果干体重调整到位后血压不降反升，则 RAS 激活等问题必须考虑，此时在规律透析的情况下，可以加大 RASi 的剂量。心率的控制应该根据患者的基础情况来决定，与一般人群没有过多的差别，对于老年人群主要是关注其生活质量，对于年青患者同时要注意其生存质量。
透析患者使用阿司匹林进行一级预防的争议较多，目前已经有一些证据认为其意义不大。我个人认为，此问题无法笼统而言，需要根据情况来定，如果患者的心血管疾病危险因素比较多，我认为还是需要适当使用阿司匹林的，否则可以临床随访观察，随时调整治疗方案。
问答四
张早早***提问：程教授您好， 请问一下饮食方面有什么应该注意的事项吗？？
程教授回答：您是指的伴有高血压的 CKD 患者吗？低盐饮食是必须的，但并非无盐饮食，这一点需要向患者交代清楚，很多网上的资料告诉患者不要用盐，我在门诊就见过很多患者因为限盐而导致低钠血症的情况，这是比较危险的。
低蛋白饮食对于 CKD 的进展具有延缓的作用，但是也绝对不是无蛋白饮食或没有药物辅助的极低蛋白饮食，否则会引起营养不良，这在老年患者中比较突出。比较矛盾的可能是对钾的摄入，高血压患者需要适当的钾摄入量，而 CKD 晚期往往需要控制钾的摄入。
事实上，在临床上这两者也不矛盾，因为无论采用何种饮食，保证血钾在正常范围之内就可以了，因此根据患者的具体情况可以解决具体问题。
问答五
yufan***提问：程教授您好，想请问：可以长期应用利尿药降血压吗，慢性肾脏病的病人？顽固高血压患者应用拜新同、倍他乐克、ACEI、ARB，效果不好，可不可以再同时加上氨氯地平？谢谢！
程教授回答：老年人的降血压措施即联合用药，利尿剂是其中比较重要的药物，目前多用氢氯噻嗪或吲达帕胺等，呋塞米等强效利尿剂由于作用时间短，不应作为降压药物使用。
一般情况下，如果不是超剂量使用，作为降压药的利尿剂是可以长期使用的，但需要注意的是药物剂量过大可能带来的相关代谢副作用，如尿酸增高等。后面一个问题，从原则上来讲，不应该同时使用两种 CCB，一般来说，CKD 患者对氨氯地平的反应似乎好于硝苯地平，而且氨氯地平对肾小球内压的改变较小，应首选。
问答六
oj234*** 提问：您觉得老年患者，特别是年龄在 75 岁以上的 CKD 病人，血压的目标值是多少？您怎么看待 2015 年公布的 SPRINT 研究的结果。平日您对高龄老人（年龄大于 75 岁）伴 CKD 的降压方案的选择上，您有如何的选择和考虑。
程教授回答：SPRINT 研究结果的确令人感到意外，但是由于该研究并非真实世界的研究，因此对于其研究的结果的解读可能还需要等待时间和其详细资料的进一步曝光。
我个人认为，对于高龄老年的降压目标，根据几项 RCT 研究结果是很难做出正确结论的。事实上，在临床上，我们需要根据患者的具体情况来考虑问题，如果患者的身体素质较好，能够耐受强化的降压治疗，我一般还是让其尽量达标，如 CKD 患者达到 130/70 mmHg 或更低，以尽量延缓 CKD 进展，减少心血管不良事件的发生。
但是，如果患者的危险因素比较多，各器官功能均有损伤，此时，综合考虑各功能器官的血液灌注，防治血压偏低导致的血栓事件发生和器官低灌注引起的功能损伤就非常重要了，这其中利弊的权衡是做医师的责任和工作的乐趣所在，也是临床医师需要花费时间去探究的问题。
问答七
xia***提问：老年的 CKD 高血压，特别是 ESRD，很难降，我试过 5 种降压药足量还控制不佳的。老年人收缩压升高更为明显，而舒张压不会太高，这样的话，降低收缩压的同时会不会造成舒张压太低？
程教授回答：这个问题也很好，我在平时的查房和门诊中，很多医师和患者都在问此问题。事实上，降压药物肯定是收缩压和舒张压都要降，但老年患者以收缩压高，舒张压低为特点，所有目前对于老年患者高血压治疗指南的降压靶目标多是以收缩压为主要参照点，但是在降压过程中如果舒张压过低，会导致很多临床不良问题，这也可能是为什么老年人降压目标没有定的过低的原因之一。
因为如果将其收缩压降低到 120，舒张压可能会低到 40 或更低，平均动脉压也会随之降低，不少老年人由于血管僵硬等问题，平均动脉压低于 70 就可能会引起重要器官灌注不足，因此我个人认为在降压时，一定要兼顾收缩压和舒张压的情况，不要将舒张压降得过低。老年人平均动脉压最好在 70～110 之间，不要过高或过低，尤其是 CKD 患者，更需要注意肾脏的灌注情况，否则可能会发生 AKI或 CKD 的情况。
问答八
几度烟雨***提问：慢性肾脏病伴高血压，降压药物 ACEI～类和 ARB 类药物，两者哪种药物对保护肾脏更有优势？因为不能选择两者同时用，只能选择一种使用。
程教授回答：这个问题比较难以回答，事实上，目前临床上应用何种药物，主要是依据循证证据，最近几年 ARB 的证据似乎更多一些，但是并不能完全否定 ACEI 的作用；其次药物的价格也很重要。从临床实际工作来看，两种药物在肾保护上孰优孰劣还真是不能一概而论，因为两类药物都包含了不少药物，不同患者对不同药物的反应和副作用的出现也不尽相同。
因此临床医师需要根据患者的具体情况来决定用药。一般而言，如果不考虑经济情况，目前国内外医师可能更多地在使用 ARB，但并不是因为其具有更好的肾保护作用，而是相关副作用较少一些。
