近日，丁香园有幸邀请到中日友好医院肾脏内科副主任张凌教授，与大家一起探讨「慢性肾脏病并发症管理」。现整理精彩问答，供大家参考学习。
问答一
yang***提问：张教授，您好！（1）拜阿司匹林作为心脑血管疾病的一级预防用药，但对透析患者引起的消化道出血发病率较高，如何解决？（2）有用潘生丁、氯吡格雷、拜阿司匹林、羟苯磺酸钙等预防血栓，尤其内瘘患者，请用这类药物对于内瘘能带来获益吗？如果是长期导管患者呢？单独使用还是联合使用？
张凌教授回答： 一般透析患者不常规使用拜阿司匹林，透析患者通常凝血功能是紊乱的，容易发生出血情况，血透患者一周三次透析使用肝素抗凝，已有一定的预防心脑血管事件的作用，不再主张使用抗凝药物。
对于心梗及脑梗的患者可以适当使用抗凝药物，并要定期检查便潜血，监测肠道出血。对于内瘘血栓患者也不主张使用抗凝药物，而多用物理方法，如避免血压过低、避免血管瘘局部压迫时间过长等方式防止血栓发生。 对于人造血管预防血栓通常也不主张使用抗凝药物。长期导管患者由于定期使用肝素封管，也不使用抗凝剂。
问答二：
oj23***提问：张教授好，糖尿病肾病 IV 期的病人，出现全身浮肿，大量蛋白尿漏出，血肌酐升高到 300 以上，对于此类病人，我们常规的做法是给予积极利尿消肿、降糖、降压，根据病人病情适当的尝试一下 RAS 阻断剂，除此之外，我们能够做些什么呢？如果出现尿量减少，是否需要提前进入长期肾脏替代治疗阶段？
张凌教授回答： 对于这类病人，积极利尿是很重要的治疗措施，我们近期有做一些尝试，用呋塞米联合螺内酯治疗效果可能更好，也可以适当使用 RAS 阻断剂，若肌酐〉300，需要注意监测，当用药后肌酐上升幅度〈30 mmol/L 时，可以继续使用。若有大量蛋白尿且尿量明显减少，可考虑提早进入肾脏替代治疗，但进入 2-~3 周后，患者也有可能暂时摆脱透析，之后再次进入透析，这样反复进入与脱离透析交替一时期（1～2 年），最后进入长期肾脏替代治疗。
问答三
yaya***提问：张教授，如果 PTH 水平升高 9 倍以上，血生化提示高磷低钙，加骨化三醇好还是西那卡塞联合碳酸钙好？谢谢！
张凌教授回答：注意病人血钙水平低时不能用西那卡塞，低钙主张使用碳酸钙加骨化三醇治疗，先用碳酸钙控制血磷，再用骨化三醇。
问答四
missdo***提问：张凌老师，您好，向您请教慢性肾衰竭维持性血液透析 4 月患者出现多浆膜腔积液，心力衰竭，尿量每日约 800 ml，透析中心率在 90 至 120 次/分，血压波动较大，如何治疗？可否加用地高辛？如何用？多谢！
张凌教授回答：此病人明显为透析不充分的表现，据我的经验不急于加地高辛，而是积极的控制液体入量、加强透析，增加透析的频率，有条件的延长透析时间，当心力衰竭时每次除水量不宜过大，该患者尚有 800 ml 尿液，考虑可以在透析间隔适当加一些袢类利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。
问答五
xiao***提问：使用促红素治疗肾性贫血时，患者血压升高特明显，不用促红素的话贫血又很严重，把能加的降压药都加上去了，但是往往并不能把血压控制达标。1、如何控制血压？2、如何使用促红素？谢谢张教授！
张凌教授回答：若遇到这种状况，首先评估是不是透析不充分，顽固的高血压通常与透析不充分相关，也可能干体重设定不合适，如果患者是慢性存水状态、慢性心衰，也会导致贫血，不要盲目加大促红素用量，而先要加强透析充分性、控制血压，控制好血压再纠正贫血。这种患者还要除外铁剂不足，EPO 选择小剂量，不要用大剂量的。
问答六
fr51***提问：请问对于甲状旁腺激素（钙磷已调解正常的情况下）的治疗方案里骨化三醇和西纳卡塞的选择有原则吗？比如超过多少用西纳卡塞，还是先使用骨化三醇，效果不好或出现高磷高钙在改用西纳卡塞？
张凌教授回答：当血钙、磷都正常，甲状旁腺素升高时，用骨化三醇或者西那卡塞实际都是可以的，但要把握的原则是：当血钙>2.4，不要用骨化三醇；血钙<2.2，不要用西那卡塞。当有高磷血症时可以用西那卡塞，但不主张用骨化三醇，或者我们也可以把骨化三醇当做一线用药，把西那卡塞当做二线用药，若钙、磷正常，我们先用骨化三醇，如果出现高钙高磷，再用西那卡塞，也是可以的。
问答七
叮当***提问：张老师，我们之前有个六十多岁初次透析病人，入院总血钙 1.13，血磷正常，PTH980 多，患者头部抖动很厉害，经过三天补钙，复查血钙 1.9 多，PTH 降到 200 多，头部抖动也好转。对于这种病人是否需要继续补钙，继续骨化三醇冲击治疗？
张凌教授回答：继续补钙，骨化三醇小剂量治疗即可，不用冲击，密切监测钙和 PTH 水平。
问答八
niho***提问：张主任：您好！对于肾移植术后的病人，并且肾功能正常，其 PTH 控制在何种水平为正常？高于多少需要处理？如果患者的 PTH 在 300～400 左右，如何服药治疗？对于这类移植肾功能良好但 PTH 增高的病人，药物治疗的效果如何？
张凌教授回答：肾移植后的甲状旁腺激素按照健康人的甲状旁腺激素管理，目前这个病例是 3 发性甲旁亢，通常合并高血钙，可以用西那卡塞或者手术治疗。
问答九
衢州***提问：张老师，一慢性肾功能不全维持性血透患者，因继发性甲旁亢行甲状旁腺全切除+前臂种植术，术后已 3 年，目前化验结果：CA2.39 MMOL/L ，P1.44 MMOL/L, PTH 小于 3.0，PTH 始终上不去，该如何治疗？
张凌教授回答：高钙、磷饮食，停止钙剂及骨化三醇，低 PTH 时应保持血钙在较低水平（1.8-2.2），可以用低钙透析液，低钙会刺激甲状旁腺素的上升。
问答十
几度烟雨***提问：最近参加天津 CKD_MBD 研讨班，提出 CKD-MBD 患者补充营养性维生素 D 之说，我想请教一下张老师，CKD-MBD 患者什么情况下服用活性维生素 D，什么情况下服用营养性维生素 D？对于 CKD 患者服用营养性维生素 D 主要起什么作用？
张凌教授回答：在天津的研讨班上，卢国诚教授对于营养性维生素 D 的运用有很好的建议，在骨代谢杂志上也有他的一篇综述，大家有兴趣可以去找找这篇文章，我也还没仔细读过，很有兴趣和大家一起学习。大概内容：营养性维生素 D（1000～2000u/d）多用于 PTH 水平偏低的患者，而对于 PTH 水平高者多用活性维生素 D。二者对于骨代谢都有一定的作用。
