微访谈问答集锦:张凌教授谈慢性肾脏病并发症管理

2016-05-19 08:15 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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近日,丁香园有幸邀请到中日友好医院肾脏内科副主任张凌教授,与大家一起探讨「慢性肾脏病并发症管理」。现整理精彩问答,供大家参考学习。

问答一

yang***提问:张教授,您好!(1)拜阿司匹林作为心脑血管疾病的一级预防用药,但对透析患者引起的消化道出血发病率较高,如何解决?(2)有用潘生丁、氯吡格雷、拜阿司匹林、羟苯磺酸钙等预防血栓,尤其内瘘患者,请用这类药物对于内瘘能带来获益吗?如果是长期导管患者呢?单独使用还是联合使用?

张凌教授回答: 一般透析患者不常规使用拜阿司匹林,透析患者通常凝血功能是紊乱的,容易发生出血情况,血透患者一周三次透析使用肝素抗凝,已有一定的预防心脑血管事件的作用,不再主张使用抗凝药物。

 对于心梗及脑梗的患者可以适当使用抗凝药物,并要定期检查便潜血,监测肠道出血。对于内瘘血栓患者也不主张使用抗凝药物,而多用物理方法,如避免血压过低、避免血管瘘局部压迫时间过长等方式防止血栓发生。 对于人造血管预防血栓通常也不主张使用抗凝药物。长期导管患者由于定期使用肝素封管,也不使用抗凝剂。

问答二:

oj23***提问:张教授好,糖尿病肾病 IV 期的病人,出现全身浮肿,大量蛋白尿漏出,血肌酐升高到 300 以上,对于此类病人,我们常规的做法是给予积极利尿消肿、降糖、降压,根据病人病情适当的尝试一下 RAS 阻断剂,除此之外,我们能够做些什么呢?如果出现尿量减少,是否需要提前进入长期肾脏替代治疗阶段?

张凌教授回答:  对于这类病人,积极利尿是很重要的治疗措施,我们近期有做一些尝试,用呋塞米联合螺内酯治疗效果可能更好,也可以适当使用 RAS 阻断剂,若肌酐〉300,需要注意监测,当用药后肌酐上升幅度〈30 mmol/L 时,可以继续使用。若有大量蛋白尿且尿量明显减少,可考虑提早进入肾脏替代治疗,但进入 2-~3 周后,患者也有可能暂时摆脱透析,之后再次进入透析,这样反复进入与脱离透析交替一时期(1~2 年),最后进入长期肾脏替代治疗。

问答三

yaya***提问:张教授,如果 PTH 水平升高 9 倍以上,血生化提示高磷低钙,加骨化三醇好还是西那卡塞联合碳酸钙好?谢谢!

张凌教授回答:注意病人血钙水平低时不能用西那卡塞,低钙主张使用碳酸钙加骨化三醇治疗,先用碳酸钙控制血磷,再用骨化三醇。

问答四

missdo***提问:张凌老师,您好,向您请教慢性肾衰竭维持性血液透析 4 月患者出现多浆膜腔积液,心力衰竭,尿量每日约 800 ml,透析中心率在 90 至 120 次/分,血压波动较大,如何治疗?可否加用地高辛?如何用?多谢!

张凌教授回答:此病人明显为透析不充分的表现,据我的经验不急于加地高辛,而是积极的控制液体入量、加强透析,增加透析的频率,有条件的延长透析时间,当心力衰竭时每次除水量不宜过大,该患者尚有 800 ml 尿液,考虑可以在透析间隔适当加一些袢类利尿剂,如呋塞米、托拉塞米等。

问答五

xiao***提问:使用促红素治疗肾性贫血时,患者血压升高特明显,不用促红素的话贫血又很严重,把能加的降压药都加上去了,但是往往并不能把血压控制达标。1、如何控制血压?2、如何使用促红素?谢谢张教授!

张凌教授回答:若遇到这种状况,首先评估是不是透析不充分,顽固的高血压通常与透析不充分相关,也可能干体重设定不合适,如果患者是慢性存水状态、慢性心衰,也会导致贫血,不要盲目加大促红素用量,而先要加强透析充分性、控制血压,控制好血压再纠正贫血。这种患者还要除外铁剂不足,EPO 选择小剂量,不要用大剂量的。

问答六

fr51***提问:请问对于甲状旁腺激素(钙磷已调解正常的情况下)的治疗方案里骨化三醇和西纳卡塞的选择有原则吗?比如超过多少用西纳卡塞,还是先使用骨化三醇,效果不好或出现高磷高钙在改用西纳卡塞?

张凌教授回答:当血钙、磷都正常,甲状旁腺素升高时,用骨化三醇或者西那卡塞实际都是可以的,但要把握的原则是:当血钙>2.4,不要用骨化三醇;血钙<2.2,不要用西那卡塞。当有高磷血症时可以用西那卡塞,但不主张用骨化三醇,或者我们也可以把骨化三醇当做一线用药,把西那卡塞当做二线用药,若钙、磷正常,我们先用骨化三醇,如果出现高钙高磷,再用西那卡塞,也是可以的。

问答七

叮当***提问:张老师,我们之前有个六十多岁初次透析病人,入院总血钙 1.13,血磷正常,PTH980 多,患者头部抖动很厉害,经过三天补钙,复查血钙 1.9 多,PTH 降到 200 多,头部抖动也好转。对于这种病人是否需要继续补钙,继续骨化三醇冲击治疗?

张凌教授回答:继续补钙,骨化三醇小剂量治疗即可,不用冲击,密切监测钙和 PTH 水平。

问答八

niho***提问:张主任:您好!对于肾移植术后的病人,并且肾功能正常,其 PTH 控制在何种水平为正常?高于多少需要处理?如果患者的 PTH 在 300~400 左右,如何服药治疗?对于这类移植肾功能良好但 PTH 增高的病人,药物治疗的效果如何?

张凌教授回答:肾移植后的甲状旁腺激素按照健康人的甲状旁腺激素管理,目前这个病例是 3 发性甲旁亢,通常合并高血钙,可以用西那卡塞或者手术治疗。

问答九

衢州***提问:张老师,一慢性肾功能不全维持性血透患者,因继发性甲旁亢行甲状旁腺全切除+前臂种植术,术后已 3 年,目前化验结果:CA2.39 MMOL/L ,P1.44 MMOL/L, PTH 小于 3.0,PTH 始终上不去,该如何治疗?

张凌教授回答:高钙、磷饮食,停止钙剂及骨化三醇,低 PTH 时应保持血钙在较低水平(1.8-2.2),可以用低钙透析液,低钙会刺激甲状旁腺素的上升。

问答十

几度烟雨***提问:最近参加天津 CKD_MBD 研讨班,提出 CKD-MBD 患者补充营养性维生素 D 之说,我想请教一下张老师,CKD-MBD 患者什么情况下服用活性维生素 D,什么情况下服用营养性维生素 D?对于 CKD 患者服用营养性维生素 D 主要起什么作用?

张凌教授回答:在天津的研讨班上,卢国诚教授对于营养性维生素 D 的运用有很好的建议,在骨代谢杂志上也有他的一篇综述,大家有兴趣可以去找找这篇文章,我也还没仔细读过,很有兴趣和大家一起学习。大概内容:营养性维生素 D(1000~2000u/d)多用于 PTH 水平偏低的患者,而对于 PTH 水平高者多用活性维生素 D。二者对于骨代谢都有一定的作用。

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编辑: 于昉

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