淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物质在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。轻链（AL）型淀粉样变性是我国最常见类型。近年来随着经济及社会发展以及人们生活方式改变和社会老龄化，其出现了新的临床及治疗特点。我国著名肾脏病专家刘志红院士关于我国 AL 淀粉样变性的临床及治疗特点的综述发表于近期 Kidney Disease 杂志上。此文将主要内容与大家分享。
AL 型淀粉样变性流行病学特点
肾病综合症（NS）的老年患者（>65 岁）中 5.9% 继发性于淀粉样变，占继发性肾病的比例为 16.88%。并且继发于淀粉样变性的 NS 患者比例随着患者年龄增加而增加。南京军总单中心的研究结果显示病理证实的系统性淀粉样变性的患者中 93% 为 AL 型。我国 AL 型淀粉样变性的男女比为 1.96：1。中位患病年龄为 56 岁，3.7% 患者小于 40 岁，7.3% 患者大于 70 岁。
AL 型淀粉样变性的临床特点
我国患者从出现症状到确诊的平均时间为 7 个月。患者首发症状主要为乏力（40%）、水肿（80.6%）、体位性低血压（30.2%）和消瘦（27.3%）。其他临床表现有紫癜（12%）、反复腹泻（10.6%）、充血性心力衰竭（9.4%）、呼吸困难（9.8%）和感觉异常（6.1%）。
25% 的患者在确诊时存在肾功能不全。中国患者肾脏、心脏和胃肠道受累的比例明显高于西方国家。
AL 型淀粉样变性的实验室检查及病理特点
我国患者确诊时以 NS 为主要临床表现，平均尿蛋白水平为 4.92 g/24 h, 血清白蛋白 26.32 g/L。患者尿中 NAG 及视黄醛结合蛋白普遍升高。25% 的患者存在肾功能异常，32.4% 患者存在贫血。
186 例肾脏病理证实的 AL 型淀粉样变性患者的研究结果显示淀粉样蛋白在肾小球沉积程度与蛋白尿水平正相关；淀粉样蛋白和免疫球蛋白同时肾小球沉积的患者尿蛋白水平较仅淀粉样蛋白沉积的患者明显增高；患者淀粉样蛋白在心血管沉积水平与其心脏及肝脏的受累程度正相关。
AL 型淀粉样变性的疾病进展与预后
中国患者的中位生存时间为 36.3 个月。1、2、3 和 5 年的患者生存率为 67%、53%、48% 和 35%。患者进入透析的中位时间为 50 个月。1、2、3 和 5 年患者需要透析治疗的比例为 22%、31%、48% 和 63%。血肌酐水平和低血压是患者肾衰竭的主要危险因素。存在肾功能异常、低血压和心脏或者肝脏受累的患者中位生存时间明显少于无这些临床表现的患者。
化疗或干细胞移植患者中位生存时间明显延长。多器官受累患者生存时间明显缩短。一个器官受累患者中位生存时间 62.7 个月；两个器官受累患者中位生存时间 21.1 个月；三个器官受累患者中位生存时间 7.1 个月
AL 型淀粉样变性患者危险度分级
预后不良主要危险因素：恶病质、严重体位性低血压、低收缩压（<100 mmHg）、心功能 3 级及以上（NYHA）。
目前推荐使用心脏指标 NT-proBNP 和 cTnT 水平将患者分为三级。一级：NT-proBNP <332 ng/L和 cTnT <0.035ng/mL；二级：NT-proBNP>332 ng/L或 cTnT >0.035ng/mL；三级：NT-proBNP>332 ng/L， cTnT >0.035ng/mL。一级、二级和三级患者的中位生存时间分别为 26.4 个月、10.5 个月和 3.5 个月。
AL 型淀粉样变性患者的临床治疗
目前治疗策略为通过抑制单克隆浆细胞降低轻链蛋白生成，从而抑制轻链蛋白对组织器官的损伤。主要治疗药物包括皮质类固醇、细胞毒性药物、大剂量马法兰和自体造血干细胞移植（ASCT）、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。
口服马法兰联合泼尼松是第一个有效的治疗方式。但是患者有效率低，中位患者存活时间仅 12~18 个月。ASCT 是目前的标准治疗方法。硼替佐米联合地塞米松（BD）是目前治疗 AL 型淀粉样变的快速有效的治疗方式。雷利度胺和沙利度胺不推荐为一线治疗。
刘院士研究小组的 BD 诱导联合 ASCT 治疗方案入选 58 例 AL 型淀粉样变性患者。结果显示此治疗方案可以明显提高患者 12 个月和 24 个月的完全缓解率。并且随访 28 个月，患者的 24 个月生存率高达 95%（单纯 ASCT 治疗的 24 个月生存率为 69.4%）。
总结
AL 型淀粉样变性由于其逐渐增加的发病率和高死亡率带给临床医生巨大挑战。其治疗主要以化疗和 ASCT 为主。目前我国关于 AL 型淀粉样变性的临床治疗研究还是非常有限。
