肾脏病的问卷测试环节是 2015 年美国肾脏病学会肾脏病周上非常受参会者欢迎的一个环节。之前我们已经推出了终末期肾病、肾脏替代治疗和肾小球疾病诊治方面的测试题，本期重点为肾移植方面的测试题，期待同行们继续挑战头脑风暴。试题由美国芝加哥大学医学院肾脏科的 Josephson MA 教授等分享于 2016 年的 CJASN 杂志。
病例 1
53 岁女性，因「气促以及进行性劳累性呼吸困难」就诊于急诊。有 2 个月左胸胸膜炎性胸痛以及咳嗽、咳白痰，自觉近 24 小时胸痛逐渐加重，呈持续剧痛，否认有发热及患者接触。
既往史：有继发于高血压病的终末期肾病（ESRD）。入院前 6 个月，曾在外院行尸体供肾肾移植。15 年前有乳腺癌，行右侧乳房切除术，并接受放化疗。有主动脉狭窄病史，3 年前行主动脉瓣置换。另外还有慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流食管炎 C 级，近期应用兰索拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联抗幽门螺杆菌治疗。
个人史及用药史：抽烟 10 包/年，3 月前戒烟。用药包括他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松、复方磺胺甲恶唑、氨氯地平、卡维地洛、瑞舒伐他汀、阿司匹林、西那卡塞、氟替卡松-沙美特罗、沙丁胺醇-异丙托溴铵以及泮托拉唑。
体格检查：体重 77.1 Kg，体温 36℃，脉搏 75 次/分钟，血压 106/69 mmHg，呼吸 18 次/分钟，氧饱和度 93%。对话时呼吸困难。心底部有显著 4/6 级收缩期渐强渐弱杂音，无摩擦音及第三、第四心音，无颈静脉怒张。肺部检查提示两中、下肺呼吸音减弱，左下肺底有罗音，左下肋骨触痛。外周脉搏搏动强，没有下肢水肿。
实验室化验结果如表 1 所示。超声心动图提示异常主动脉瓣梯度（56 mmHg）以及伴有运动受限增厚的主动脉瓣假体小叶，提示主动脉瓣假体狭窄。胸部 X 线提示左肺外带局部阴影，可能重叠非常轻微的肺水肿。肺部 CT 扫描显示右上、右下、左上、左下叶结节状阴影区。左下肺叶团块样楔状高密度区，内部有环状透亮区。小叶见 16 mm 的结节，主动脉瓣假体可见，一侧肾上腺呈结节状外观。
表 1 血常规及生化
血常规 | 血生化 |
WBC 9.0X103/uL | Glu 112 mg/dL |
PLT 182X103/uL | Na 137 mmol/L |
HCT 26.5% | K 5.2 mmol/L |
MCV 86.9fL | CL 105 mmol/L |
MCH 26.6pg | CO2 18 mmol/L |
MCHC 30.6 g/dL | BUN 30 mg/dL |
Cr 1.3 mg/dL | |
Ca 11.6 mg/dL |
问题 1A：下面那一项是患者胸痛和 X 线表现的最可能原因?
A. 肺癌
B. 乳腺癌复发
C. 肺炎
D. 结节病
答案：C
解析
该患者在肾移植术后接受了 6 个月强化免疫治疗，即将度过最容易出现威胁生命的感染阶段，这并不意味感染风险的明显下降。相反，随着时间进展，感染风险虽然逐渐减少，但持续存在，并且在需要免疫抑制强化治疗的排斥期，感染风险反而增大。较其他人群，肾移植受者更容易由于肺炎入院治疗。
来自丹麦的一项研究证实，肾移植受者因为肺炎第一次住院的风险比年龄匹配的对照组高出 8 倍。
表 2 检验结果
检验 | 结果 |
血培养 | 无生长 |
血清芽生菌抗体 | 阴性 |
尿链球菌抗原 | 未检测到 |
尿军团菌抗原 | 未检测到 |
痰 | 正常菌群优势生长 |
痰抗酸染色 | 无生长 |
CMV PCR | 未检测到 |
EBV | IgM＜10 and IgG＞640 |
应用万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑治疗此患者。行 CT 引导下组织活检及细针穿刺，等待结果期间，加用了伏立康唑。
图 2 肺活检细针穿刺 HE 染色：黄色箭头提示宽的无间隔真菌菌丝.
箭头所指为无间隔真菌菌丝，形态学上符合根霉属。患者的症状由真菌性肺炎引起（选项 C 正确）。对于肾移植受者来说，真菌是继细菌性肺炎之后的第二位常见肺炎的原因。尽管，真菌及细菌的感染经常在移植术后的第 1 个月内出现，移植后 6 个月内出现的真菌性肺炎也位于移植术后感染的预期时间窗内（图 3）。此患者症状已出现 2 个月，感染很可能出现于就诊之前。
图 3 器官移植术后常见的感染和时间
另外，此患者有吸烟史，增加发生肺癌的机会，肺癌也是需要考虑的鉴别诊断。有研究指出移植患者，从移植到诊断肺癌的平均时间为 3.3 年。此患者症状出现的时间，以及行肾移植前后影像学检查并无相应提示，肺癌的可能性小于肺炎（选项 A 错误）。
有可能行肾移植的患者，在移植评估及围手术期均应该行胸部 X 线检查，发现可疑病变需进一步评估。然而美国胸科医师协会（ACCP）并不建议使用胸部 X 线作为肺癌的筛选手段。目前并没有专门针对移植患者的指南，所以在移植后是否需筛查也是个值得思考的问题。
2013 年 ACCP 肺癌筛查指南提出：对于年龄在 55～74 岁之间，吸烟 ≥ 30 包/年，目前继续抽烟或者在过去 15 年间戒烟的患者，建议每年低剂量 CT 筛查（证据级别 2B）。此患者 53 岁，抽烟＜30 包/年，依照 ACCP 推荐是不建议筛查。
乳腺癌的患者在移植后约 25% 会复发，伴有肺转移会出现类似肺炎表现，此患者很可能在移植前已经行乳腺癌复发的评估，乳腺癌复发不太可能（选项 B 错误）。
鉴于移植后可以出现结节病，患者的高钙血症需排查有无结节病可能，实际上此患者的高钙血症由三发甲状旁腺功能亢进引起。胸片并未提示肺门淋巴结肿大，结节病可能性较小。他克莫司和糖皮质激素干扰 T 淋巴细胞功能及肉芽肿形成，再次提示结节病可能性小于肺炎（选项 D 错误）。
问题 1B：加用伏立康唑后，免疫抑制剂浓度会出现下列哪项变化？
A. 他克莫司谷浓度增加
B. 他克莫司谷浓度下降
C. 吗替麦考酚酯浓度增加
D. 吗替麦考酚酯浓度下降
答案：A
解析
他克莫司及伏立康唑均通过细胞色素 P450-3A 代谢，应用伏立康唑会减少他克莫司代谢，增加谷浓度（选项 A 正确）。服用的吗替麦考酚酯会很快转化为霉酚酸，肝肠循环是霉酚酸的主要代谢途径，所以伏立康唑并不干扰吗替麦考酚酯的代谢（选项 C 和 D 错误）。
在诊断根霉菌肺炎后，停用伏立康唑，改用两性霉素 B 治疗。疗效理想，数月后行主动脉瓣置换术。
病例 2
63 岁女性患者，活体供肾肾移植术后 7 年，为解决容量过负荷及评估肝移植，入住肝病中心，肝衰竭可能继发于非酒精性脂肪肝，未行肝活检。作为受邀的肾内科会诊大夫，你需要行肝肾联合移植前评估，处理移植肾衰竭及容量过负荷。
患者腹胀 6 个月，可能由肝硬化引起。另外这 6 个月来，因各种感染反复入院治疗，包括特发性细菌性腹膜炎。血清腹水白蛋白梯度＞1.5，近几个月每 3 周行腹腔穿刺少量放腹水。
既往史：非甾体抗炎药引起的 ESRD，活体供肾肾移植，2 型糖尿病，高血压病，肺动脉高压，快速心室率的房颤，慢性腹泻以及胃肠道出血。
系统回顾：1 周前有流感样症状已愈。自诉有咳嗽，不伴气促或喘息。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、腹胀、易擦伤及出血、意识错乱。
体格检查：体温 35.8℃，脉搏 76 次/分钟，血压 110/50 mmHg，呼吸 18 次/分钟，氧饱和度 98%。无巩膜黄染。肺部体检显示肺底呼吸音减弱，心律不规则。腹部柔软无触痛，未触及肿物及肌紧张，移动性浊音阳性。保持清醒及警觉，神经系统查体无定位体征。扑翼样震颤未引出。
用药包括泼尼松、霉酚酸酯、他克莫司、卡维地洛、地尔硫卓、呋塞米、胆骨化醇、西那卡塞、硫酸亚铁、胰岛素、左甲状腺素片、洛哌丁胺、米氮平、泮托拉唑、氯化钾、利福昔明、复合维生素 B。全血细胞计数及生化结果如表 3 所示。
尝试用白蛋白及静脉注射速尿利尿，效果不理想，随后尿量减少，血肌酐进行性上升，开始行血液透析。
表 3 血常规及生化
血常规 | 血生化 |
WBC 4.5X103/uL | Glu 95 mg/dL |
PLT 169X103/uL | Na 142 mmol/L |
HCT 33.6% | K 3.8 mmol/L |
MCV 77.6fL | CL 104 mmol/L |
MCH 22.9pg | CO2 22 mmol/L |
MCHC 20.5 g/dL | BUN 42 mg/dL |
Cr 2.2 mg/dL | |
Ca 9.4 mg/dL |
移植肾超声并未见明显异常。尿量减少的这周行 3 次尿蛋白肌酐比值，从 0.16 增加至 3.07。尿沉渣显示大量棕黄颗粒管型。
问题 2A：下列哪项是患者肾功能下降最可能的原因？
A. 肝肾综合征
B. 抗体介导的排斥反应
C. 急性肾小管坏死
D. 复发糖尿病
E. 不确定
答案：E
解析
图为肾活检：（A）PAS 染色（×10）急性肾小管坏死，没有明显间质炎症或小管炎。（B）PAS 染色（×40）局灶的肾小管周毛细血管炎（白色箭头），急性肾小管坏死，没有明显间质炎症或小管炎。肾小管管腔内磷酸钙结晶（黄色箭头）。（C）免疫荧光 管周毛细血管非常弱的 C4d 沉积（约 5%）。（D）肾小球弥漫性系膜扩张，节段性肾小球基底膜增厚（糖尿病导致的早期改变），没有提示移植肾肾小球病的基底膜双轨征，没有肾小球肾炎
肾脏病理显示急性肾小管损伤/肾小管坏死，局灶管周血管炎，管周毛细血管局灶 C4d 沉积，早期糖尿病肾小球病表现，具有弥漫或局灶动脉玻璃样变的中度动脉硬化，轻度间质纤维化和肾小管萎缩。该问题是个具有迷惑性的问题，除了答案 A 之外，其余均有可能。许多人认为答案 C 是正确，因为尿检以及肾活检均提示急性肾小管坏死，而笔者认为除答案 A 外，其余答案都是正确，所以支持 E 选项。
肝活检提示中心小叶窦间隙扩张，提示肝静脉流出道阻塞（布加综合征）。心脏彩超提示左室腔正常，伴有左室壁轻度肥厚。左室功能提示肌活动过度，左室射血分数＞70%。右室结构及功能均正常。左房明显扩张，右房轻到中度扩张。
问题 2B：容量过负荷的最可能原因是：
A. 肝肾综合征
B. 急性肾小管坏死（ATN）
C. 肾病综合征
D. 心力衰竭
答案：D
解析
患者存在射血分数正常的心肾综合征（舒张性心力衰竭），此患者表现类似于近期提出的肾移植术后心肾综合征，表现为难以解释的肾功能下降伴有严重的容量超负荷，相应心脏疾病以及典型的肾小管损伤组织学表现。容量过负荷的最可能因素是心力衰竭（选项 D）。
梅奥诊所一项从 1987 年到 2001 年关于 4596 位住院患者的研究显示，射血分数正常的心力衰竭发病率随时间增加，并且预后没有改善，而射血分数下降的心力衰竭发病率保持稳定，预后逐渐改善。
患者的肝功能如下：AST 12U/L、ALT6U/L、INR1.4、尿钠浓度 27 mmol/L。无黄疸及扑翼样震颤，肝活检提示肝充血，无肝硬化，提示最初肝硬化诊断是不正确的（选项 A 不正确）。
ATN 可能引起肾功能异常及容量过负荷，但患者在急性肾功能恶化之前即有明显容量过负荷（选项 B 不正确）。另外患者并没有肾病综合征的表现，血浆白蛋白 3.7 g/dL，在几个月的病程后，第一次尿蛋白肌酐比值 0.16，之后在出现 ATN 期间尿蛋白肌酐比值升至 3.07，时间上的差异以及血浆白蛋白正常，排除肾病综合征诊断（选项 C 错误）。
之后患者出现长时间血流动力学不稳定，行持续肾脏替代治疗，患者及家属决定放弃有创治疗，出院行临终关怀。
