一位 62 岁高加索男性因为肾功能异常升高到医院就诊。
既往有高血压，慢性肾病（原因不明，于 5 年前行血液透析治疗）和肾移植病史（7 周前行尸体肾移植，供体和受体血型相符，2 点 HLA 错配，PRA 0% 和 CDC 阴性）。
肾内科会诊原因为急性肾功能损伤。患者入院时肌酐为 2.56 mg/dL，两个月前他的基础肌酐为 1.02 mg/dL。患者否认发热，寒战，胸痛，腹泻，腹痛，头疼，少尿，血尿和水肿。否认服用 NSAIDs。
服用药物 为：环孢素 150 mg BID，MMF 250 BID 和泼尼松龙 7.5 mg qd。
查体：体温 37.4 °C，血压 125/70 mmHg，心率 68 次/分，呼吸 17 次/分。心肺腹部检查无异常，双下肢无浮肿。
移植肾活检如下：
下面我们来做做题目：
1. 从上面的活检，下面哪项诊断比较适合？
A． 塌陷型 FSGS
B． 环孢素相关肾病
C． BK 病毒肾病
D． 慢性排异反应
E． 急性排异反应
2. 在肾移植的病人中，BK 病毒除了可以引起肾小管间质病变外，下列哪项疾病也可以由它引起？
A． 输尿管狭窄
B． 肾囊肿
C． 肾小管酸中毒
D． Fanconi syndrome
E． 慢性肾盂肾炎
3. 对于服用环孢素的肾移植素后病人，术后 1～3 月要维持波谷浓度在多少之间（ng/mL）？
A． 100～200
B． 200～300
C． 300～400
D． 400～500
E． 500～600
4. 对于服用他克莫司的肾移植素后病人，如果接受了淋巴细胞清除药物诱导治疗（比如，兔抗胸腺细胞球蛋白/rATG-胸腺球蛋白），术后 1 月内他克莫司要维持波谷浓度在多少之间（ng/mL）？
A. 6～9
B. 7～10
C. 8～11
D. 9～12
E. 10～13
5. 下列哪项电解质紊乱最可能是由环孢素引起的？
A． 低钾血症
B． 高磷血症
C． 低镁血症
D． 低钙血症
E． 高钠血症
6. 如果患者的移植肾活检发现 BK 病毒肾病，下列哪种治疗是我们的首选？
A. 免疫抑制剂减量
B. 来氟米特
C. 西多福韦
D. 免疫球蛋白
E. 奎诺酮类抗生素
答案解析：
1. 正确答案为 C
移植肾活检显示为 BK 病毒相关的肾间质性肾炎。Figure 1 可见小管上皮细胞和增大。Figure 5 和 6 可见核内包含体（intranuclear inclusions）。Figure 3 和 4 可见肾间质单核细胞浸润。Figure 2 可见 SV40 阳性染色。肾活检是 BK 病毒肾病诊断的金标准。肾活检一般有以下特征：（1）特征性细胞病理变化，比如核内包涵体和间质单核细胞浸润等。（2）阳性的免疫组化检查，比如直接针对 BK 病毒的抗体或者针对 SV40 大 T 抗原（SV40 large T antigen）。SV40 染色的特异性几乎为 100%。
参考文献：
Patricia Barreto, Manuela Almeda etc. Port J Neohrol Hypert 2016; 30(4): 259-268
2. 正确答案为 A
在肾移植术后的病人中，BK 病毒可以引起肾小管间质肾炎和极少的输尿管狭窄。由于 BK 病毒引起的输尿管狭窄的发生率在肾移植术后的病人中约为 3%。症状也就表现为输尿管狭窄，一般发生于肾移植术后 2～4 个月。治疗一般就是放置经皮的肾造口管或者/和输尿管支架，再就是减少免疫抑制剂的用量，尤其是在有病毒血症哦时候。
参考文献为：
Ureteral Stenosis due to BK Virus Infection among Kidney Transplantation – UpTodate
3. 正确答案为 B
在大多数服用环孢素的肾移植术后病人，我们监测全血 12 小时的波谷浓度（C0）。我们的目标是：（1）移植术后 1～3 个月为 200～300 ng/mL。（2）在随后的时间里我们可以把波谷浓度维持在 50～150 ng/mL。
参考文献为：
Maintenance Immunosuppression Therapy in Renal Transplantation - UpTodate
4. 正确答案为 B
接受了淋巴清除药物诱导治疗（比如，兔抗胸腺细胞球蛋白/rATG-胸腺球蛋白）的肾移植术后病人的他克莫司的波谷浓度为：（1）术后一个月内为 7～10 ng/mL。（2）术后 >1 月为 3～7 ng/mL。如果没有接受淋巴清除药物诱导治疗的肾移植术后病人的他克莫司的波谷浓度为：（1）术后一个月内为 8～10 ng/mL。（2）术后 >1 月为 3～7 ng/mL。
参考文献为：
Maintenance Immunosuppression Therapy in Renal Transplantation - UpTodate
5. 正确答案为 C
环孢素一般会引起以下几种电解质和酸碱平衡紊乱：（1）高钾血症（尤其是当患者合用 ACEi 或者 ARB 时，一定要有所警觉）。（2）高尿酸和痛风。（3）正常阴离子间隙代谢性酸中毒。（4）低磷血症。（5）低镁血症。（6）高钙血症。以上都是环孢素可能引起的副作用。所以应该定期的检查这些电解质和酸碱的浓度来确保患者没有这些问题。
参考文献：
Cyclosporine and Tacrolimus Nephropathy – UpTodate
6. 正确答案为 A
BK 病毒肾病的推荐治疗主要基于小型系列的研究。由于没有有效的病毒治疗方法，所以这类疾病的治疗核心就是减少免疫抑制剂的用量，并且每个中心的方案可能也有所不同。当肾活检发现 BK 病毒肾病伴有间质炎性细胞浸润的时候，我们除了减少免疫抑制剂的用量一般还会给予静脉免疫球蛋白。免疫球蛋白的一个优势就是可能同时可以治疗多瘤病毒感染和移植后的排异反应，特别是在很多情况下 BK 病毒肾病和排异反应不好鉴别时。
参考文献：
Prevention and Management of BK virus – induced (Polyomavirus – induced ) nephropathy in Kidney Transplantation – UpTodate
作者单位：Staten Island University Hospital
本病例和图片改编自 Patricia Barreto, Manuela Almeda etc. Port J Neohrol Hypert 2016; 30(4): 259-268
