2 型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性非传染性疾病，已成为全球关注的公共卫生问题。研究表明，上海市 30 岁以上 T2DM 患者中，慢性肾脏病（CKD）患病率高达 63.9%。美国 T2DM 合并 CKD 患者中，CKD 从 0～2 期进展到 3 期，患者平均年治疗费用增长 4 569 美元；由 3 期进展到 4 期时，平均年治疗费用增长 33 162 美元。
美国肾脏病基金会（NKF）公布的临床指南建议，在合并中至重度 CKD，以及肾移植和透析的 T2DM 患者中，应对一些口服降糖药（OADs）的处方剂量进行调整，或应避免使用。然而，目前国内关于 T2DM 伴 CKD 人群的经济负担研究多以当地医院为中心，且对用药管理少有研究。本研究首次对京津两地的 T2DM 伴 CKD 患者的疾病负担情况进行分析，同时对 T2DM 住院患者的用药模式也进行了分析，寻找其用药规律，以更好地指导临床合理用药。
该研究共纳入 T2DM 伴 CKD 患者 810 人次，次均住院年龄（62.4±11.8）岁，以 40 岁以上患者为主，占 97.60%。不同性别、参保类型、年龄、医疗机构级别的患者住院人次与住院天数情况，见表 1。
住院直接医疗费用分析
T2DM 伴 CKD 组住院总费用（10 155.68 元）显著高于非 CKD 组（8 552.18 元）。T2DM 伴 CKD 患者的次均住院总费用由诊疗费（52.45%）、治疗糖尿病类药品费（14.06%）及其他药品费（33.49%）构成，其中 77.5% 的费用为基金支付。
在住院总费用方面，女性患者费用（10 255.83 元）略高于男性（10 077.15 元），差异无统计学意义（Z = 0.754，P>0.05）；城镇职工费用（10 446.48 元）显著高于城镇居民（8 091.02 元）；随着年龄增长，住院总费用呈上升趋势，60 岁及以上的患者住院费用最高；三级医院住院总费用（11 295.41 元）高于二级医院和基层医院（分别为 9 172.63、4 983.02 元），差异有统计学意义（χ2 = 95.676，P<0.01）。
在基金支付方面，在有无 CKD、性别、参保类型、年龄、医疗机构级别分组中，基金支付的分布趋势与住院总费用相仿。住院总费用与基金支付的差额即为患者个人支付，城镇居民自付水平高于城镇职工；各年龄段患者的个人负担水平不同，40～49 岁年龄段患者的个人负担高于其他年龄段患者，见表 2。
用药模式分析
T2DM 伴 CKD 患者次均住院用药数为 15 种化合物，OAD+INS 治疗模式占 T2DM 伴 CKD 患者中糖尿病用药的 66.75%，在 OAD＋INS 的治疗模式中，单联 OAD+INS 为其主要用药模式，占 43.73%，其次为 2 联 OAD+INS 用药模式，占 37.08%。
单联和 2 联用药在 OAD 和 OAD＋INS 的患者中比例均较高（分别为 30.48%、42.86%、43.73% 和 37.08%），3 联和 ≥ 4 联用药在 OAD 和 OAD＋INS 的患者中比例较低（分别为 19.05%、7.61%、15.20% 和 3.99%）。伴与不伴 CKD 的 T2DM 患者在单用 OAD 和联用 INS 中的用药模式类似，见表 3、表 4。
在仅使用 OAD 的 T2DM 伴 CKD 组患者中，单联和 2 联用药中使用频次前 2 位的药物均为二甲双胍（分别为 55.09%、30.72%）和阿卡波糖（分别为 26.85%、36.03%），其次为瑞格列奈（分别为 11.57%、9.36%），见表 5。在 OAD+INS 用药的 T2DM 伴 CKD 组患者中，阿卡波糖和二甲双胍使用频次仍排在单联和 2 联用药中前 2 位。在非糖尿病治疗药物中，阿司匹林和硝苯地平使用频次最高。
探寻 T2DM 合并 CKD 患者治疗更佳方案
2001 年中国大城市 T2DM 及其并发症的直接医疗总费用占卫生总费用的 3.94%，为 187.5 亿元，其中，81% 用于 T2DM 相关并发症的治疗，仅 19% 用于除糖尿病并发症外的治疗。近年来，随着我国糖尿病患病率的迅速增长，糖尿病及其并发症的治疗费用也在迅猛增加，给国家和患者家庭带来了沉重的经济负担。
本研究结果显示，相比于非 CKD 的 T2DM 患者，伴 CKD 的 T2DM 患者的次均住院费用显著增加，与之前学者的研究结论类似，亦提示，T2DM 合并 CKD 的患者疾病负担严重，需要国家对患有并发症的糖尿病患者加强关注。本研究结果亦显示，在住院直接费用所有类别中，T2DM 伴 CKD 患者药品费所占比重较大，为 47.55%，远高于发展中国家（15%～40%）和发达国家（5%～20%）的平均水平，提示，住院直接费用结构的不合理以及药品费依然是患者就医的主要经济负担。
根据美国肾脏基金会的剂量调整建议，阿卡波糖和二甲双胍都应避免用于透析患者，并且在 CKD 3、4 期或肾移植患者应用中也有一定的禁忌。二甲双胍经肾脏排出，肾功能下降时，尤其是肾小球滤过率（GFR）<60 ml/min 时，二甲双胍在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险, 所以，CKD 3～5 期患者禁用二甲双胍。
阿卡波糖属于α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药，主要经胃肠道排出, 不足 2% 被吸收入血。随着肾功能的下降，阿卡波糖及其代谢产物血药浓度显著增加，且有α-葡萄糖苷酶抑制剂致肝功能损害的病例报道，因此，药品说明书及国内专家共识均指出阿卡波糖禁用于 CKD 4～5 期。
国外的一项研究表明，在 6 058 例 T2DM 伴 3～5 期 CKD 患者的药物治疗过程中，有高达 55% 的患者使用了对 CKD 禁忌或不推荐的降糖药。由 CHIRA 数据分析结果可知，在京津两地的 CKD 患者中，应进行剂量调整或有用药禁忌的药物仍在被大量使用。
建议，加强对 T2DM 伴 CKD 患者用药合理性的关注；使用无需剂量调整或无用药禁忌的口服降糖药物应是此类患者的合适选择，如利格列汀（Linagliptin）。同时，这类患者是心肾共发病和死亡的高危人群，对糖尿病大小血管并发症的预防控制也相当重要。
更多的证据显示，新型药物可能具有潜在的逐步缓解肾功能紊乱作用，并能减少相应的检测和治疗费用，应该是适用于此类人群的更佳方案。虽然本研究只纳入了伴有 CKD 的 T2DM 住院患者的信息，对于 CKD 在 T2DM 中的占比存在低估的情况，但在提示关注 T2DM 合并 CKD 患者的经济负担及用药合理性的必要性上仍有价值。
（该研究得到勃林格殷格翰公司的研究支持，致谢）
