血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。通过有效的血浆分离的方法，可迅速地、选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子（如自身抗体、单克隆蛋白、循环免疫复合物、同种异体抗体、毒性因子），同时通过置换液补充特异性血浆因子，并调节免疫系统功能。
那么，肾脏疾病中哪些情况可以使用 PE 来治疗？效果如何呢？来自加拿大韦士敦大学维多利亚医院肾内科的 Clark 教授团队分析了 2014 年加拿大单中心登记的资料，结果发表在 2016 年 10 月的 Kidney International 杂志上。
作者统计出最常使用 PE 治疗的六种肾脏疾病依次是：
1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血尿毒综合征（HUS）（62%）；
2. 肾移植（12%）；
3. ANCA 相关性血管炎（AAV）(7.5%)；
4. 冷球蛋白血症（6.7%）；
5. 局灶节段性肾小球肾炎（FSGS）（6.5%）；
6. Goodpasture 综合征（5.3%）。
首先介绍应用最多的 TTP/HUS
TTP/HUS 属于血栓性微血管病（TMA）。TMA 是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、无法解释的血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。TMA 和 TTP、HUS 的逻辑关系见图-1。
图 1 TMA 的分类
1. 先天性 TTP：少见，因基因突变导致严重的 ADAMTS13 缺乏，无自身抗体。PE 可补充 ADAMTS13，预防复发。有效率>90%。
2. 获得性 TTP：ADAMTS13 缺乏见于 40%~100% 的获得性 TTP 患者，有助于诊断。PE 可将死亡率从 90% 降低至<20%。所以一旦诊断，建议在 24 小时内开始 PE（有效率 80%~90%），每次治疗剂量为 1~1.5 倍血浆量，每天一次，直至血小板、血红蛋白、LDH 恢复正常。同时使用激素药物治疗。复发的患者可考虑增加 PE 剂量和频次，或联合使用利妥昔单抗、环磷酰胺、硼替佐米、脾切除术等。
3. 志贺毒素介导的 HUS：无 ADAMTS13 缺乏。目前的证据不支持使用 PE。只在少数有严重神经系统并发症的患者中，可考虑作为解救治疗方案。
4. 补体介导的 HUS（非典型 HUS）：少见，因补体系统因子（CFH、CFHR1/3、CFI、C3、MCP、THBD、CFB 等）基因突变导致，无 ADAMTS13 缺乏。首选依库丽单抗（抗 C5 单抗）治疗，建议在发病后 24~48 小时内即使用依库丽单抗。次选 PE（有效率 30%~70%）。
5. 其他继发性 TMA：是 TMA 中最常见的类型，包括多种原发病因。PE 的有效率也各不相同，最主要还是治疗原发病。对于恶性肿瘤、恶性高血压、干细胞移植、丝裂霉素 C 继发的 TMA 行 PE 无效，自身免疫性疾病继发 TMA 行 PE 有效率 50%~70%，药物（丝裂霉素 C 除外）介导的 TMA 有效率 80%~90%，妊娠、产后、胰腺炎继发 TMA 有效率 50%~70%。
HLA 致敏肾移植、ABO 血型不合肾移植、抗体介导排斥反应
大约 35% 等待肾移植的患者存在高滴度的抗 HLA 抗体。这类患者在进行 HLA 不合的活体肾移植前需进行脱敏治疗。脱敏治疗包括 PE、免疫球蛋白、利妥昔单抗、激素、抗 CD20 抗体、硼替佐米等。PE 每日一次或隔日一次，直至交叉配型阴性。同样，ABO 血型不合的活体肾移植前也需要行 PE 降低体内的抗体滴度至安全范围。观察性研究显示预处理后肾移植患者预后良好。
肾移植术后如出现抗体介导的排斥反应，需进行 PE 清除患者血中的供体特异性抗体（DSA）。常用的方案是每天一次或隔日一次，共 5~6 次，置换液使用 5% 人血白蛋白。
ANCA 相关性血管炎（AAV）
循环中的 ANCA 抗体通常是 IgG 抗体，理论上讲，PE 清除 ANCA 抗体可明显获益，但是现有的循证研究结果尚不能肯定 PE 在 AAV 治疗中的获益，因为进展至 ESRD 的发生率和死亡率并没有明显的改善。正在进行的 RCT 研究（PEXIVAS）将于 2017 年得出可靠结论。目前，建议 PE 用于免疫抑制治疗效果差的患者和肺出血严重的患者。
冷球蛋白血症
冷球蛋白是一组免疫球蛋白和补体成分，遇冷后沉淀，在人体温度（37 摄氏度）时再溶解。PE 理论上可清除循环中冷球蛋白，阻断免疫复合物沉积，因此是常推荐的治疗方案。但是，目前只有较弱的证据支持，也没有对 PE 具体方案的比较研究。常规是在出现较严重的临床并发症（严重的神经炎、难治的皮肤血管炎、急进性肾小球肾炎）时考虑 PE，每周 3 次，每次至少置换 1 个血浆量，持续 2~3 周。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）肾移植后复发
FSGS 是一组临床病理综合征，包括大量蛋白尿、活检证实的节段性肾小球硬化和上皮足细胞损伤。
因部分 FSGS 患者在肾移植后数小时或数天再发严重蛋白尿，同时血循环中存在可疑致病物质，学者们猜想这些物质可能是原发性 FSGS 的病因。少量非 RCT 研究证实 PE 确实可缓解蛋白尿，所以业内专家认为， FSGS 患者肾移植术后早期复发、出现蛋白尿时即可考虑使用 PE，最初 3 天每天 1 次，其后 2 周至少 6 次。后期长程方案根据具体情况决定。今后，仍需对 PE 方案进一步优化并提供更多的循证证据。
Goodpasture 综合征
该病是由于抗 GBM 抗体介导的自身免疫性疾病，PE 可清除循环中的抗 GBM 抗体。但因为临床少见，年发病率仅 0.5~1.0/百万，所以没有很高质量的 RCT 研究。
最大的回顾性研究入选了 108 例患者，发现 PE 对肺出血、肾功能轻中度损伤的患者效果好，而对于没有肺出血、肾功能重度损伤需要透析、大量新月体的患者效果差。因此，目前推荐用于合并肺出血、肾功能可恢复的患者，疗程至少 2 周，后期方案根据患者的抗体滴度和对治疗的反应来制定。
综上所述，从加拿大的登记资料分析，PE 最常用于六种肾脏疾病的治疗，仅 TTP 有 RCT 研究证据支持，其他疾病的依据是发病机制和观察性研究。这些疾病发病率低、进展迅速、病情重，RCT 很难实施。加强国际合作将有助于开展大样本高质量的研究。
