膜性肾病（Membranous Glomerulonephritis/Nephropathy，MN），是肾病综合征常见的病理类型之一，它是一个病理诊断，指肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物的沉积，从而导致肾小球基底膜出现一系列的病变，典型的表现是肾小球基底膜弥漫性不均质的增厚和「钉突」生成，传统的病理分期，可以把膜性肾病分为 5 期，即 I、II、III、IV、V 期。
膜性肾病的病理特点
1. 光镜：肾小球毛细血管基底膜弥漫性「钉突」形成或不均质增厚；
2. 免疫荧光：IgG 和 C3 在肾小球毛细血管壁颗粒状沉积；
3. 电镜：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）下电子致密物沉积，足细胞足突弥漫性融合。
鉴别诊断
1. 继发性膜性肾病
如乙肝、丙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎等；可通过临床资料及实验室检查进行鉴别，特别是近年来研究发现的 PLA2R（血清筛查 PLA2R 抗体、肾组织筛查 Ig（G1、G2、G3、G4）及 PLA2R 等，在鉴别原发/继发膜性肾病上，带来了很大方便。
病理上原发/继发的鉴别可以参考以下病理表现
光镜下：在肾小球基底膜病变的同时，是否伴随其他病变，如系膜细胞中-重度增生、内皮细胞增生、节段性坏死等；
免疫荧光：是否表现为「满堂亮」，即 IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib 均呈强阳性，特别是 C1q 强阳性，高度提示继发性疾病；
电镜下：除了肾小球脏层上皮细胞下电子致密物沉积外，是否有系膜区或其他区域的电子致密物沉积。
2. 血液系统疾病
如浆细胞病、单克隆球蛋白沉积相关性肾损害、淀粉样变、淋巴瘤等，上述疾病的早期病变常可单纯的表现为肾小球基底膜增厚，特别是对于年龄＞50 岁的病人，最好能够常规加做刚果红染色或肾组织 Kappa、Lamda 轻链免疫荧光/免疫组化，避免漏诊，此外亦需结合临床资料进行鉴别。
3. I 期膜性肾病需与微小病变、早期糖尿病肾病鉴别；III 期膜性肾病需与膜增生性肾炎鉴别。在有条件的情况下，建议完善电镜检查。
膜性肾病各期模式图：
图 1 注：绿色：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）、深灰色：肾小球基底膜；黄色：肾小球内皮细胞；红色：肾小球系膜细胞；浅灰色：肾小球系膜区基质成分；黑色：脏层上皮细胞（足细胞）下/基底膜上的免疫复合物；白色：免疫复合物吸收后的透亮区。图 A：膜性肾病 I 期；图 B：膜性肾病 II 期；图 C：膜性肾病 III 期；图 D：膜性肾病 IV 期
图 2 为PAS 染色：膜性肾病 I 期，红色箭头：肾小球基底膜缎带样或空泡变性，基底膜出现皱褶感，未见钉突样改变
图 3 为PASM 染色：膜性肾病 II 期，红色箭头：已经出现「钉突」，其实这些钉突并不是免疫复合物，它是免疫复合物在基底膜沉积后，引起基底膜发生病变后，突出基底膜的基质成分
图 4 为PASM 染色：膜性肾病 II 期，红色箭头：清晰可见的「钉突」
图 5 为Masson 染色：膜性肾病 II 期，绿色箭头：嗜复红蛋白在基底膜上弥漫性沉积
图 6 为PASM 染色：膜性肾病 III 期，红色箭头：基底膜明显增后已经出现部分免疫复合物吸收；绿色箭头：节段性「假双轨」形成
图 7 为PAS 染色：膜性肾病除了基底膜增厚或钉突病变外，还会出现如红色箭头：球囊粘连；绿色箭头：节段性硬化
图 8 为PAS 染色：除了肾小球基底膜的增厚外，还会出现，如红色箭头：间质炎症细胞浸润；绿色箭头：肾小管萎缩
图 9 为PASM 染色：ANCA 相关性血管炎合并膜性肾病，肾小球出现纤维素样坏死和新月体形成，同时伴有肾小球基底膜增厚。红色箭头：纤维素样坏死；绿色箭头：基底膜增厚；黄色箭头：新月体形成
图 10 PASM 染色：ANCA 相关性血管炎合并膜性肾病。绿色箭头：纤维素样坏死；黄色箭头：基底膜增厚；红色箭头：小新月体
免疫荧光
图 11为典型的膜性肾病免疫荧光表现：IgG 沿肾小球毛细血管壁呈粗颗粒样沉积
图 12 为偶尔也能见到 IgG 沿肾小球毛细血管壁呈近似线状沉积
图 13 为目前最流行和实用的 PLA2R 荧光，与 IgG4 共定位，沿肾小球毛细血管壁呈颗粒样沉积
电镜表现
图 14 为EPi：脏层上皮细胞（足细胞），Cap: 毛细血管腔；红色箭头：在足细胞下/基底膜上沉积的电子致密物
图 15 为膜性肾病 II 期：红色箭头：肾小球足细胞下/基底膜上沉积的电子致密物；绿色箭头：肾小球基底膜
图 16 为膜性肾病 II 期：红色箭头：肾小球足细胞下/基底膜上沉积的电子致密物；绿色箭头：肾小球基底膜
图 17 为膜性肾病 II 期，红色箭头：电子致密物；绿色箭头：光镜下我们所看到的「钉突样」物质，实质是免疫复合物沉积在基底膜后刺激基底膜所形成的基质成分
图 18 为膜性肾病 II-III 期，红色箭头：电子致密物，绿色箭头：电子致密物开始被吸收的小范围的透亮区
图 19 为膜性肾病 III 期：红色箭头：电子致密物；绿色箭头：部分电子致密物正在被吸收，形成小范围的透亮区；黄色箭头：基底膜上/内的电子致密物被完全吸收后的透亮区
图 20 为膜性肾病 IV 期: 红色箭头：基底膜上/内的电子致密物被吸收后的透亮区
图 21 为节段性膜性肾病：红色箭头：节段性脏层上皮细胞下的电子致密物，绿色箭头：足细胞足突完好，未见融合
图 22 为继发性膜性肾病：红色箭头：脏层上皮细胞（足细胞）下的电子致密物；绿色箭头：系膜区大量电子致密物沉积
图 23 为继发性膜性肾病，SLE（V+IV）型：除了红色箭头：脏层上皮细胞下的电子致密物外；黄色箭头：内皮下大量电子致密物沉积；绿色箭头：系膜区大量电子致密物沉积
图片来源：Heptinstalls Pathology of the Kidney
参考文献：
1. 邹万忠，《肾活检病理学》第 3 版。
