既往研究结果表明，尽管高同型半胱氨酸血症和慢性肾病（CKD）存在明显的相关性，但是使用 B 族维生素治疗高同型半胱氨酸血症，无论是对 CKD 进展还是心血管事件预防来说，都并没有明显的益处。而在肾内科的临床试验中，用大剂量的 B 族维生素治疗成人糖尿病肾病甚至是有害的。
近期，来自中国的南方医院徐欣教授和侯凡凡院士的一项 RCT 研究发现：在正常饮食的高血压人群中，应用叶酸片能降低中风和 CKD 进展的风险。如何解释这些不一致的结果？来自西奈山伊坎医学院的 Christina M.Wyatt 教授在 Kidney International 杂志上对这一研究结果发表了述评。
CSPPT 研究的主要结果
中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）纳入了来自中国农村社区的 20702 名成年高血压患者，患者被随机分配至降压加补充叶酸组（每天服用 10 mg 依那普利和 0.8 mg 叶酸片）或单纯降压组（每天服用 10 mg 依那普利），血压控制方面两组没有差异，结果发现依那普利+叶酸组在致死性和非致死性中风上存在微小但是明确的降低，在复合心血管终点上也有减低。
CSPPT 肾脏亚组研究纳入了 15104 例成人患者，其中 CKD 患者 1671 例（11.1%），测定基线血肌酐和尿蛋白后入组随访，CKD 定义为 eGFR30~60 mL/min/1.73m2 或者持续存在蛋白尿。肾脏终点事件判定为 30% 的 eGFR 下降（基线 eGFR>60 mL/min/1.73 m2），或者 50% 的 eGFR 下降（eGFR30~60 mL/min/1.73m2），或者进入终末期肾病（ESRD）期，平均随访 4.4 年。
结果发现在 CKD 患者中使用叶酸治疗观察到更明显的益处，说明表明适量补充叶酸可延缓中国高血压患者慢性肾脏病的进展。
CSPPT 研究的局限性
首先，尽管入组患者失访率低（0.3%），但是 14% 的入组患者因为缺失了肾脏预后的数据在研究中被排除。第二，原发的肾脏疾病仅仅用基线和最终的 eGFR 来定义，CKD 则单纯应用 eGFR 测定和试纸蛋白尿来定义，有一定的局限性；第三，两组患者的药物依从性较差，总的来说，只有小于 70% 的 CSPPT 患者被纳入分析，14% 的患者终止了研究内容。
CSPPT 研究和先前研究的重要区别之一是缺乏普遍适应性，这可以用来解释这些结论相反的结果。此研究仅纳入中国患者，中国是没有进行强制加入叶酸的饮食供应国家，而这在很多其他国家都已经成为常规预防神经管畸形的饮食，就可能使得叶酸的益处仅仅对叶酸缺乏地区的患者有效，特别是有高 CKD 发病率的非洲，这个结论与之前的一篇 META 分析结果一致。
另外，CSPPT 研究人群不同于先前的研究，叶酸治疗是单独给予，而应用 B 族维生素的患者被排除在外，目前的研究结果证明叶酸对 CKD 患者是安全而且有效的。之前研究中的维生素 B 给药引起的毒性目前考虑可能是维生素 B12 的应用，它导致了低 eGFR 的患者体内氰化物聚集和硫氰酸盐排泄减少，叶酸和甲钴胺治疗应该替代维生素 B12 在未来进一步的研究中。
CSPPT 研究对肾脏临床实践的影响
这些新发现能改变肾内科的临床实践吗？鉴于这个研究结果，肾脏科医生在治疗非强化叶酸饮食的地区的 CKD 患者时候会考虑加用叶酸或同时加用甲钴胺治疗。对于早期 CKD 不需要限磷限钾能正常摄入叶酸的患者，是否有其他的肾脏或心血管的益处，仍需要进一步的干预研究来证实。
