10分钟掌握自体动静脉内瘘的成熟判断

2017-02-07 20:30 来源:丁香园 作者:徐元恺
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血管通路是维持性血液透析患者的「生命线」,自体动静脉内瘘是公认最佳的血管通路,但是自体动静脉内瘘的成熟问题一直是困扰广大从事血液透析的专业医护人员的难题。姑且不说成熟不良的原因,单说怎么判断一个内瘘是不是算成熟,就是个不大不小的麻烦。

不论如何,自体动静脉内瘘的成熟判断都和内瘘的使用相关。既往的文献对于内瘘成熟的定义可以说是五花八门,总结起来有以下几点:

1. 内瘘瘘体静脉血流量增加,可满足透析时血流量要求,透析时无静脉塌陷以及再循环等表现;

2. 内瘘瘘体静脉壁增生肥厚,拔出穿刺针后可收缩止血, 穿刺点周围无血肿;

3. 瘘体静脉直径扩张,可供穿刺的血管长度增加,最好能达到 10 cm 以上,允许 2 根穿刺针反复穿刺;

4. 内瘘边界清晰可触及,内瘘处杂音及震颤明显,能够安全穿刺无渗漏;

5. 至少可完成 1 次透析,或者 1 个月能够使用内瘘透析 6 次以上,每次血液透析 Kt/v>1.2。

再精简一些,一个成熟的内瘘无非满足三句话:第一、有地方扎针(有足够的血管长度和宽度进行穿刺);第二、血引得出来送得回去(足够的血流量);第三、血止得住(足够管壁厚度和血管弹性)。

但是,这些都是感性的、非定量的指标。

长期以来,血透室专业护士的经验是内瘘成熟判断的「金标准」,因为所有内瘘的使用过程都在她们手里,娴熟的内瘘物理检查和长期积累下的经验性直觉让血透室的高年资护士有极强的能力判断一个新建立的自体动静脉内瘘能否满足扎针、透析、止血的基本要求。

但这也让自体动静脉内瘘的判断陷入了一个「闭路循环」中:判断内瘘是否成熟是为了能够安全穿刺使用,但是没有尝试性的穿刺使用就不能判断内瘘是不是满足成熟的几个条件。打破内瘘成熟判断的循环论证是众多从事血液透析血管通路工作的专家学者始终关注的问题。

K-DOQI 指南提出了 3 个「6」的标准,即内瘘静脉内径大于 6 mm、内瘘血流量大于 600 mL/min、内瘘静脉距皮下深度小于 6 mm。

我国《血管通路专家共识》提出的是「5-6-6」的标准,即内瘘静脉内径大于 5 mm、内瘘血流量大于 600 mL/min、内瘘静脉距皮下深度小于 6 mm。

不论是国外指南还是我国的专家共识,所提出的标准均缺乏循证医学证据。K-DOQI 指南提出的 6 mm 的标准更多是参照了人造血管(PTFE 移植物)的数据。而且各国对血液透析血流量的要求并不相同。

DOPPS 研究的结果显示,美国平均的透析泵控高达 400 mL/min 以上,欧洲各国均在 300 mL/min 左右,而日本平均泵控血流量仅 200 mL/min,我国的血液透析患者普遍接受 200~250 mL/min 的透析泵控血流量,不同的泵控血流量对于血管通路的要求也不尽相同,K-DOQI 指南提出的标准是基于欧美较大泵控血流量的条件下。

即便如此,尚有英国学者指出,内径 4 mm 以上的内瘘静脉即可满足透析要求。

多普勒超声是评价自体动静脉内瘘功能最常用的无创检测手段,利用超声检查并记录经验判断成熟的自体动静脉内瘘各参数,尝试穿刺明确内瘘能否正常使用,以超声记录的数值作为内瘘成熟的超声检测标准,是有望打破内瘘成熟判断循环论证的手段之一。

河北医科大学第三医院针对 30 例患者的研究显示,至内瘘成熟时,头静脉平均内径为 4.74 mm,较术前平均扩张 57.08%,头静脉平均血流量 569.76 mL/min,平均头静脉壁厚度 0.95 mm。上述数据与北京海淀医院、上海龙华医院等国内多个中心的研究数据一致。

因此,基于上述研究,我们观察得到的前臂腕部自体动静脉内瘘的成熟数据为:

1. 前臂平直段内瘘静脉内径大于 4.44 mm;

2. 内瘘静脉内径较内瘘建立前增加 44.85% 以上;

3. 内瘘血流量大于 486.37 mL/min;

4. 内瘘静脉管壁厚度大于 0.67 mm。

自体动静脉内瘘的成熟标准始终是肾内科临床关注的焦点,制定适合我国国情的内瘘成熟标准具有重要的临床意义,标准的建立尚需大规模、多中心的队列研究加以明确,需要更多的循证医学证据证实。

审稿人:张丽红 河北医科大学第三医院肾内科主任医师 

参考文献 

[1] KDOQl clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for vascular access 2006[J]. Am J Kidney Dis,2006,48(suppl 1):S 176-322.

[2] Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG (European Best Practice Guidelines) on vascular access. [J]. Nephrol Dial Transplant, 2007; 22(Suppl 2):ii88–ii117.

[3] 徐元恺, 张丽红, 张文云. 等. 前臂腕部自体动静脉内瘘成熟状态的初步研究 [J]. 中华肾脏病杂志, 2014,30(11):841-5.

[4] 张倩, 张丽红, 王保兴. 自体动静脉内瘘成熟的临床研究进展 [J]. 中国血液净化, 2011,10(9):507-511.

[5] 王鹏, 施娅雪, 张皓. 自体动静脉内瘘术后成熟度的评估 [J]. 中国血管外科杂志 (电子版), 2015,7(3):156-159.

[6] 徐元恺, 张丽红, 张文云. 等. 自体动静脉内瘘建立后的血管重构及其影响因素 [J]. 中华肾脏病杂志, 2014,30(6):424-8.

[7] Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula maturity:US evaluation[J]. Radiology,2002,225:59-64.

[8] 中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版)[J]. 中国血液净化,2014,8(13):549-558.

编辑: 于昉

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