维持性血液透析（MHD）患者有较明显的身体及情感症状，直接影响其生活质量。尽管这些症状非常普遍，但却没有被很好地认知和诊治（表 1 和表 2）。来自纽约大学医学院的 Scherer JS 等对令 MHD 患者苦恼的三个常见症状：失眠、不宁腿综合征以及尿毒症瘙痒做了相应综述，文章发表于 2017 年 1 月的 AJKD 杂志上。
表 1 透析患者中常见症状
症状 | 患病率 |
尿毒症瘙痒 | 40.6% |
睡眠障碍 | 60.1% |
不宁腿综合征 | 10%~20% |
厌食 | 56% |
恶心 | 46% |
疼痛 | 58% |
抑郁 | 21%~23% |
表 2 终末期肾病（ESRD）患者中常用的症状评估工具
评估工具 | 描述 |
改良埃德蒙顿症状评估系统 | 3 天内的 11 个症状，评分 0~10 分 |
I-姑息护理肾脏评分 | 1 周内的 17 个症状，评分 0~5 分 |
透析症状指数 | 1 周内的 30 个症状，评分 1~5 分 |
睡眠障碍
肾脏病患者中的睡眠障碍（失眠、不宁腿综合征、睡眠期间周期性肢体运动、睡眠呼吸暂停）患病率 20%~70% 不等，睡眠障碍同低生存质量评分相关，增加死亡风险。失眠的诊断和评估通常始于评估患者睡眠模式对日间功能的影响，睡眠日记或有效的筛查工具。
（1）非肾脏合并症的影响：在有着多种共患病的透析患者中，失眠的鉴别诊断需要考虑合并症及非肾脏病情况，例如睡眠呼吸暂停，心脏相关的端坐呼吸，有残余肾功能患者的夜尿，伴有痴呆患者的夜间激发谵妄。
（2）肾脏病自身的生理影响：失眠的病理生理机制尚不明确，小样本研究表明透前的血磷、血尿素氮同睡眠效率的主观下降有关。
（3）肾替代治疗的影响：没有数据表明血液透析或腹膜透析等透析模式对睡眠的影响。日间透析患者似乎有着更差的睡眠。
（4）失眠的治疗：对于肾脏病患者失眠并无针对性的治疗共识。睡眠保健练习及非药物性治疗，包括发现可逆的病因应该作为失眠首选的治疗，药物治疗应该严密随访情况下短期应用，如果为慢性失眠，CBT-I（cgnitive behavioral therapy for insomnia）是有效的治疗方案。
不宁腿综合征（RLS）
为神经性感觉运动异常，透析患者中患病率达 12%~25%。尽管 RLS 有着明显的临床影响，并未受到足够关注。
1. RLS 国际研究组对于 RLS 的诊断标准：
（1）不可抵抗的活动腿的冲动，经常伴有下肢不适感觉。
（2）此种冲动或者感受在安静期间加重。
（3）活动后此冲动完全或者部分减轻。
（4）此冲动在傍晚或夜间比日间严重。
（5）临床标准不适用于由于药物或其他行为引起类似 RLS 症状的情况（肌痛、静脉淤滞、下肢抽筋）。
2. 发病机制：RLS 的发病机制并未明确，家族史、BTBD9 基因、脑铁缺乏、多巴胺缺乏、谷氨酸盐水平的增高、阿片受体减少、低血红蛋白水平，转铁蛋白饱和度＜20%，以及对 EPO 反应不佳等均为可能机制。抗抑郁药物如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂或者 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂可以恶化 RLS 症状。（支持标准：家族史，对多巴胺能治疗有反应，睡眠期间周期性下肢运动）
3. 治疗：RLS 治疗分为药物及非药物治疗，最有效的药物为多巴胺能或加巴喷丁类药物。
治疗透析患者中 RLS 的方法：
RLS 诊断 | 利用 IRLSSG 的诊断标准，通过详细的病史诊断 RLS |
锻炼 | 探索选择透析中恰当的有氧锻炼（例如骑车蹬腿样运动） |
药物治疗 | 低剂量非麦角林多巴胺受体激动剂或低剂量加巴喷丁 (透析后给予 100 mg，最大剂量 300 mg，每周三次)，需仔细评估药物副作用 |
尿毒症瘙痒
尿毒症瘙痒是进展性肾脏疾病的常见症状，患病因素包括透析不充分、应用低通量透析器、丙肝病毒 HCV 阳性、高钙磷、低血清白蛋白、高铁蛋白、当前或近期抽烟、老年、男性以及潜在的抑郁症。
1. 重要性：尿毒瘙痒同生活质量下降以及抑郁有关，为死亡率的独立危险因素。
2. 临床表现：CKD 患者瘙痒的表现存在很大差异，通常为双侧、对称，大面积不连续皮肤瘙痒，夜间加重，持续数月或数年。
3. 非尿毒症瘙痒原因：
（1）原发皮肤病
a：药物导致的高敏或其他过敏
b：接触性皮炎
c：银屑病
d：干燥症
e：荨麻疹
f：肤癣病（股癣、足癣、体癣）
g：大疱类天疱疮
h：Kyrle 病（获得性穿孔性皮炎）
i：慢性单纯性苔藓
j：虫害：臭虫、疥疮、虱子
（2）全身情况
a：高钙
b：胆汁淤积：病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积
c：恶性血液病：霍奇金淋巴瘤、皮肤 T 细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、实体肿瘤的副瘤综合征
d：带状疱疹神经痛
e：人类免疫缺陷病毒
4. 治疗：对于尿毒症皮肤瘙痒的研究同样不多。润肤乳、辣椒素霜、加巴喷丁、普瑞巴林均为有效治疗措施，也存在关于光疗、针灸治疗尿毒症瘙痒的研究。
图 3 尿毒症瘙痒的管理
结论
ESRD 患者通常有多种症状以及影响睡眠质量的综合征，包括失眠，不宁腿综合征，尿毒症瘙痒，各综合征之间常常有交叉，获取详细的病史对于识别和治疗这些情况至关重要，这篇综述所列出多种治疗方法：鼓励行为改变，非药物治疗，局部治疗以及药物治疗。这些治疗通常同时能治疗多种症状，如临床工作中能正确识别以及治疗这些症状，患者的生活质量会明显改善。
