综述:影响透析患者残余肾功能7大因素

2017-03-08 07:25 来源:丁香园 作者:苏国彬
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残余肾功能(RRF)是指正在进行血液透析(HD)或腹膜透析(PD)的终末期肾脏病(ESRD)患者中,其自体肾脏对水和尿毒症毒素的清除能力。RRF 是一个预后相关指标,保护 RRF 与 HD 或 PD 患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。

因此,保护 RRF 是 ESRD 患者治疗的首要目标之一。来自南京医科大学的刘欣等对透析患者 RRF 的影响因素进行了综述,发表在最近一期的 Kidney disease 杂志上。

影响 RRF 的因素

1. 肾脏原发病及合并症:不同的原发病常常与慢性肾脏病(CKD)的进展密切相关。有研究提示糖尿病肾病患者比小管间质性肾病患者的 RRF 下降更快。也有研究提示肾脏囊性疾病、糖尿病肾病和肾小球肾炎患者的 RRF 每年下降平均速率分别为 3.8 、2.5   和 1.9 mL/min。不同的合并症,如肾动脉狭窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血症均与 RRF 密切相关。

2. 开始透析的时间:以往认为早透析对 RRF 的保护更好,预后更好。然而,来自一项随机对照试验 IDEAL 研究的结果提示,与晚透析 (eGFR 在 5~7 mL/min) 相比,早透析(eGFR 在 10~14 mL/min)并不会降低死亡率。

3. 透析模式:普遍认为 HD 患者(0.18~0.33 mL/min/month)比 PD 患者(0.05~0.303 mL/min/month)的 RRF 下降更快。

对 PD 患者而言,IPD(间歇性腹膜透析)患者比持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的 RRF 下降更快。虽然也有研究提示两者在 RRF 保护上无差别。PH 中性、低葡萄糖降解产物的腹透液可能有助于保护 RRF,但其对远期预后仍需进一步研究。与其他常规腹透液相比,麦考糊精腹透液可能有助于保护腹透患者 RRF。

对于 HD 患者,高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护 RRF 作用。

4. 饮食干预:与给透析前的 CKD 患者推荐的低蛋白饮食(0.6~0.75 g/kg)不同,对于透析患者,通常蛋白摄入的推荐量为 1.2 g / kg。有研究提示极低蛋白饮食(0.28 g/kg/d 和 0.28 g/kg/d 酮酸)并不延缓 CKD4-5 期患者的肾功能下降,反而增加死亡率。因此,对于透析患者的最佳蛋白摄入量仍需进一步研究。

5. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和血压控制:已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)对 PD 患者残余肾功能的保护作用。但考虑 ACEI/ARB 可能增加 HD 患者透析间期低血压发生,ACEI/ARB 对 HD 患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。

6. 容量状态及利尿剂的使用:低容量常常被认为是 RRF 丢失的危险因素。但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是 RRF 快速丢失的危险因素。为保护 RRF,如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。另外,在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量,对保护透析患者 RRF 的作用有待进一步探讨。

托伐普坦作为一种血管加压素 V2 受体拮抗药,通过控制心衰患者容量负荷,可能有助于保护 PD 患者的 RRF。

7. 肾毒性药物:透析患者,尤其是 PD 患者,避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。对于 HD 患者,在使用造影剂前口服乙酰 N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护 RRF。

总的来说,RRF 与 PD 和 HD 患者的生存预后相关。因此,保护 RRF 是 ESRD 患者的首要目标之一。合并症、容量超负荷等危险因素影响 RRF 的下降。虽然既往研究提示 ACEI/ARB 有助于保护 RRF,对于如何保护 PD 和 HD 患者的 RRF 的内在机制仍需进一步探讨。

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编辑: 于昉

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