血尿临床诊断思路

2017-03-03 19:30 来源:中国临床医生杂志 作者:刘凤奎、陈海平
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近日,中国临床医生杂志发布了「血尿临床诊断思路」一文,现整理如下,供大家参考学习。

血尿是临床常见的症状之一。 

血尿有肉眼血尿和镜下血尿;有症状血尿和无症状血尿。正常人尿中可有少量红细胞(RBC)。离心尿液在显微镜高倍视野(HP)下偶然发现 1~2 个 RBC 属正常现象。肉眼血尿常是患者引起注意并前来就诊的主要原因。

每升尿液中含有 1 mL 以上血液尿色就会明显变红,肉眼血尿可能是鲜血,也可能有血块,也可能如洗肉水样。肉眼血尿的颜色因出血量多少和尿酸碱度的不同而有差异。出血量多时尿色深浓;酸性尿液呈棕黑色、棕色、酱油色或深茶色;碱性尿液呈鲜红色、粉红色或洗肉水样。

镜下血尿是尿液离心沉淀(1500 转 / 分钟)后取沉渣镜检,当 RBC ≥ 3 个 / HP,或 Addis 计数 > 50 万 / 12 小时或 > 10 万/小时, 表明肾脏或(和)尿路系统有异常出血。

另外一种尿潜血阳性是由电脑尿液分析仪测出尿潜血阳性,镜检发现有红细胞。由于尿常规自动分析仪检测尿潜血假阳性率较高,且血红蛋白尿和肌红蛋白尿均可呈阳性反应,因此必须以新鲜尿液的镜检结果作为判断是否存在镜下血尿的标准。临床上血尿可呈一过性、间断发作或持续存在。血尿的程度和引起血尿疾病的严重与否常无平行关系。

区别是真血尿还是假血尿

患者以「血尿」就诊,首先应确定是否为真性血尿,除外使尿液呈现红色的干扰因素。某些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等)可导致红色尿液。

血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。上述情况的鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞。如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿,应冲洗清洁外阴后,再做尿液检查以示区别。

血尿的定性诊断

血尿患者由于病因不同,因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因具有重要意义。

血尿伴发热多考虑感染性疾病,如同时有尿路刺激症状,可考虑泌尿系感染,如膀胱炎;如为高热、寒战、腰痛以及全身症状,可考虑肾盂肾炎等。如为低热,抗感染久治不愈者,要考虑慢性炎症,并除外泌尿系结核病等。

血尿伴疼痛(为有痛性血尿),须确定有无尿路结石,做肾脏 B 超、腹部平片;必要时行静脉或逆行肾盂造影以明确诊断。如果为无痛性血尿,血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一形态正常。

此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。通过膀胱镜、尿找癌细胞、B 超、CT、磁共振、血清 PSA、必要时行逆行肾盂造影检查。患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与损伤有关。

病人为青年(或儿童)瘦长体型,剧烈活动、高热、重体力劳动和长时间站立,有血尿者,多因肠系膜上动脉压迫左肾静脉,引起左肾静脉压力增高而出现血尿蛋白尿,此为胡桃夹现象。游走肾的患者,剧烈活动,重体力劳动、活动后有时也出现镜下或肉眼血尿。

血尿的定位诊断

泌尿系统本身疾病是引起血尿的主要原因。此外,某些全身性疾病累及肾脏也可导致血尿。泌尿系统病变占血尿病因的 95%~ 98%,常见于感染、非感染性炎症、结石和肿瘤等因素。泌尿外科疾病包括:泌尿系统结石、肿瘤、结核、外伤、异物、血管变异、手术或导尿损伤、介入性器械检查治疗、肾下垂和游走肾等。

肾内科疾病包括:肾实质性病变:各型原发性或继发性肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、溶血尿毒综合征、多囊肾、海绵肾、肾乳头坏死等;尿路感染;血管疾病:肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、动静脉瘘、肾静脉血栓形成、动脉炎及肾小球毛细血管坏死等。诊断血尿首先要注意询问病史, 血尿诊断思路流程见图 1。

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图 1 为血尿诊断思路流程

1. 性别和年龄

(1)儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症;

(2)青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见,育龄期女性血尿多为尿路感染;

(3)老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾盂膀胱肿瘤、肾或输尿管结石发病率为高,老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。

2. 肉眼血尿发生方式

排尿初血尿多为前尿道病变,如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤。

排尿终末血尿或滴血常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等。

全程血尿常见于肾炎、肾脏、输尿管和膀胱的炎症、结石和肿瘤。

(1)血尿出现前驱感染

A 上呼吸道感染或腹泻后数小时或 1~3 日内出现血尿(多为肉眼血尿),主要见于急性肾炎综合征,肾活检病理诊断以 IgA 肾病多见;

B 血尿于皮肤或上呼吸道感染后 1~3 周内发生者是急性肾小球肾炎的诊断标准之一;

C 部分新月体肾炎患者常于起病前 1 个月左右有上呼吸道感染史;

D 感染性心内膜炎后出现血尿可见于肾小球肾炎。

(2)体重变化

A 体重减轻应考虑泌尿系统结核或肿瘤;

B 体重增加伴水肿是肾小球肾炎和肾病综合征的临床表现,且以后者为甚。

(3)发热

A 持续低热通常为泌尿系统结核或肿瘤的征兆,前者常伴生殖系统结核(如附睾结核);

B 高热伴腰部疼痛多为上尿路感染和肾周脓肿;

C 发热伴关节痛、皮疹、口腔溃疡及蛋白尿高度提示系统性红斑狼疮。

(4)运动和体位

A 肉眼血尿前有剧烈运动,短期内血尿自行消失应考虑为运动性血尿;

B  青少年患者长时间直立体位后出现血尿与胡桃夹现象有关。

(5)高血压和蛋白尿

A 血尿伴高血压、蛋白尿常见于肾小球肾炎;

B 伴听力障碍和眼部异常,并有家族史者多为遗传性肾炎;

C 高血压发病在前应考虑为高血压肾损害;

D 血尿出现前已有糖尿病史多年,并以蛋白尿为主要尿检异常为糖尿病肾病;

E 伴咯血和短期内肾功能进行性减退是肺出血肾炎综合征特征性表现之一。

(6)皮疹

A 表现为蝶性红斑、盘状红斑或日光性皮炎者为狼疮性肾炎;

B 发作性出血性皮疹(紫癜)常为过敏性紫癜;

C 药物治疗后出现皮疹、关节痛、淋巴结肿大和发热多见于药物引起的急性间质性肾炎。

(7)血尿持续时间

A 肾小球肾炎时肉眼血尿间断出现,通常持续数小时或数日可自行缓解,镜下血尿多持续存在;

B 尿路感染或结石时血尿随感染控制后或结石排出或移动至较大的空腔内(如膀胱)时消失;

C 泌尿系统肿瘤常先表现为镜下血尿,后出现持续肉眼血尿;

D 肾穿刺活检术或肾外伤后并发动静脉瘘可为持续肉眼血尿,或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。

(8)药物治疗

A 环磷酰胺和氮芥等细胞药物可导致出血性膀胱炎;

B 应用抗凝剂引起出血倾向也可呈现血尿;

C 药物过敏(以抗生素多见)累及肾脏时常表现为镜下血尿。

(9)外伤手术史

A 腰部外伤造成的肾挫伤可造成尿路出血;

B 肾穿刺活检术后数日或数周内可持续存在因动静脉瘘形成导致的肉眼血尿。

3. 体格检查 

认真进行体格检查对血尿的病因诊断有一定帮助。在系统体检过程中如获以下阳性结果应考虑相应疾病的可能。

(1)血压

血压增高:肾实质病变可能。 

(2)皮肤

A 紫癜:紫癜性肾炎;

B 面部蝶性红斑、盘状红斑:狼疮性肾炎;红色斑丘疹伴淋巴结肿大:药物过敏; 

C 出血点、淤斑:出血性疾病;

D 苍白(贫血):肾功能损害、狼疮性肾炎或出血性疾病等。 

(3)水肿

双下肢对称性可凹性水肿甚或伴胸水、腹水:原发性或继发性肾小球疾病、急性或慢性肾功能衰竭。

(4)听力

粗测听力减退:遗传性肾炎。 

(5)心脏听诊

A 杂音:感染性心内膜炎所致肾小球肾炎;

B 心律不齐(心律绝对不齐、心音强弱不等:心房纤颤):附壁血栓脱落引起肾栓塞。

(6)腹部触诊

A 触及肾脏且位置较低、活动度较大:游离肾;

B 双侧巨大肾脏:多囊肾;

C 输尿管压痛点压痛、膀胱区压痛:尿路感染;

D 肋脊角压痛、肾区叩痛:急性肾盂肾炎(急性上尿路感染)。 

(7)关节

指间关节畸形:类风湿性关节炎肾损害。 

(8)肛门指诊

前列腺肥大:前列腺增生或前列腺癌。

4. 辅助检查 

(1)肾实质性血尿定位诊断检查:血尿病因诊断中的一个关键环节是鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿。

(2)尿沉渣中的管型:尿中观察到红细胞管型及颗粒管型等主要见于肾小球肾炎,用相位差显微镜检查阳性率较高。

(3)尿蛋白检测:尿蛋白检测对血尿病因的定位诊断极有帮助。下列结果通常提示肾小球病变:

A 尿蛋白定性显示镜下血尿时 > +、肉眼血尿时 > ++;

B 尿蛋白定量镜下血尿 ≥ 0.5 g/d、肉眼血尿 > 1.0 g/d;

C 尿蛋白分析示白蛋白含量明显增高、IgG 增高;

D 尿圆盘电泳示中分子蛋白尿,或伴有高分子区带蛋白尿。

(4)尿红细胞相位差镜检:在新鲜离心尿 RBC 计数 ≥ 3/HP 或 > 10000 /mL 的基础上,采用相位差显微镜观察,如 RBC 70% 以上为异常形态(畸形或多型性)可确定为肾小球性血尿。

(5)尿红细胞容积分布曲线:利用血细胞自动分析仪检测新鲜尿标本 RBC 平均容积和分布曲线,以横坐标代表尿 RBC,纵坐标代表相应容积 RBC 的数量。如尿 RBC 平均容积 < 72 fl 且分布曲线呈小细胞性分布,则表明血尿多来源于肾小球。用尿红细胞容积分布曲线区别血尿来源,可避免相位差显微镜观察者的主观误差。

(6)尿三杯试验:虽然此检查方法临床已不多用,但对诊断或除外下尿路血尿仍有一定帮助。具体方法为患者在排尿过程中,不间断地分别收集初、中、终段尿液置于 3 个玻璃杯中进行肉眼观察和显微镜检查。初段血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道;终末血尿多为膀胱基底部、前列腺、后尿道和精囊出血;三杯均有程度相同的血尿,则来源于膀胱颈以上的部位。

(7)非肾实质性血尿检查手段:非肾小球性血尿的疾病来源于尿路病变,多见于感染、结石、结核、肿瘤和血管畸形。在确定为非肾小球性血尿后可根据患者病情酌情选择以下检查。

(8)尿细菌学检查:拟诊尿路感染的患者应作清洁中断尿培养和药物敏感试验,必要时做真菌培养;疑有尿路结核时,需浓缩尿找抗酸杆菌检查, 连续 3 次以上。有条件者作抗酸杆菌培养。

(9)肾脏 B 超检查:对肾脏的实质性及囊性占位、结石、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。此外,显示弥漫性肾实质回声增强者,可提示肾实质病变。

(10)腹部平片:约 90% 的尿路结石不透 X 线,因而腹部平片对诊断尿路结石有较大的帮助,还可了解肾脏的形态、大小和位置。

(11)静脉肾盂造影(IVP):IVP 是检查尿路解剖结构良好方法,能清晰地显示肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的形态,并反映肾脏的排泌功能。对肾脏先天性发育畸形、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、肾乳头坏死、肾盂积液和输尿管狭窄等疾病的诊断均有意义。

(12)逆行肾盂造影或输尿管镜检查:对于肾盂肾盏的微小肿物和尿路的细小结石有较高的诊断价值。尿路梗阻性损害、IVP 显示尿路系统有充盈缺损或观察肾盂肾盏不满意者,适用于本法检查。

(13)CT 扫描:利用 CT 扫描可检出和确定占位性病变位置及范围、鉴别实质性肿物和囊肿、了解肾盂肾盏有无积水扩大和梗阻的部位以及观察肾动脉瘤和肾静脉血栓形成。其敏感性、准确性均高于 B 超、IVP 和逆行肾盂造影。

(14)膀胱镜检查:IVP 不能明确诊断且有持续血尿者应进行膀胱镜检查。有助于了解下尿路出血原因和诊断单侧肾脏和输尿管的出血。

(15)肾动脉造影:诊断价值主要有两方面。对原因不明的血尿患者有助于发现肾血管异常引起的血尿;对鉴别肾脏肿块是囊肿或实性占位、是良性肿瘤或恶性肿瘤有一定意义。

(16)尿细胞学检查:40 岁以上的血尿患者应常规进行尿脱落细胞检查,这是诊断泌尿系统肿瘤的重要而有效的手段之一,反复多次本项检查可明显提高阳性检出率。

(17)尿钙测定:原因不明血尿患者可在正常饮食下留取 24 小时尿液测定钙浓度。如每日尿钙排泄量超过 0.025 mmol/kg(4 mg/kg),而血钙在正常范围,则血尿原因与特发性高钙尿症有关。特发性高钙尿症在 3~18 岁无症状性血尿患者中的发生率约为 31.0%~36.0%。

(18)肾脏细胞学及组织学检查:细针穿刺抽吸肾脏占位性病变组织细胞做细胞学检查,明确恶性或良性病变;血尿原因为肾实质病变者有必要进行粗针肾穿刺活检,以明确病理诊断。

血尿的病因诊断

1. 肾小球性血尿

初步考虑血尿由肾小球病变或肾实质病变引起,应继续以下诊断步骤。

了解肾功能状态:检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和内生肌酐清除率(Ccr);明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征:检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。如尿蛋白定量 > 3.5 g/d、血浆白蛋白 < 30 g/L,伴或不伴高脂血症,可确定为肾病综合征,否则为肾炎综合征;鉴别原发和继发性肾小球疾病:免疫学检查(自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等)、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼科检查等。 

确立原发性肾小球疾病的临床分型:如为原发性肾小球疾病,应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型(如急、慢性肾小球肾炎,急进性肾炎,隐匿性肾炎和肾病综合征等)。 

肾穿刺活检:凡肾实质病变者,只要无禁忌,为明确病理诊断和病变程度,均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭者必须行肾活检,藉以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。

2. 非肾小球性血尿

如确定为非肾小球性血尿,应针对患者的临床表现做相应检查。

发热、尿路刺激征:提示尿路感染。检查:清洁中断尿细菌培养;抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD 试验、肾脏 B 超和 IVP,明确有无肾结核。 

肾绞痛:须确定有无尿路结石。检查:肾脏 B 超、腹部平片;必要时行 IVP。

无痛性肉眼血尿:反复发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织;或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一,形态正常。此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。后者部分病例以转移病灶表现为首发症状,如肺部阴影或锥体病变。检查:尿找癌细胞;血清 PSA;B 超、CT、磁共振和膀胱镜,必要时行逆行肾盂造影。

3. 全身性疾病 

血液系统疾病:血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他出、凝血功能障碍的疾病。 

感染性疾病:败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、流行性出血热和感染性心内膜炎等。 

免疫性疾病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。 

代谢性内分泌疾病:痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及 Fabry 病等。

药物、毒物和放射线的肾毒性反应。

注:本文由刘凤奎、陈海平制定,发布于《中国临床医生杂志》2016 年第 44 卷第 2 期。

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编辑: 于昉

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