肾移植术后 5 月急性肾损伤伴全血细胞减少是何因

2017-06-02 00:05 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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来自美国伯明翰阿拉巴马大学肾脏科和病理科的医生在 2017 年 1 月的 AJKD 杂志上报道了一例肾移植术后 5 个月发生急性肾损伤伴全血细胞减少症的病例,并以问答的形式进行了病例讨论,让我们一起来学习一下该病例吧。

病例介绍

一位 31 岁,病因不明的终末期肾病的非洲裔黑人男性患者,因「尸体肾移植后 5 个月,高热伴腹泻一周」入院。

他接受了阿仑单抗的诱导治疗以及他克莫司、吗替麦考酚酯和强的松的免疫抑制维持治疗。他的肌酐最低水平是 2.4 mg/dL(根据四变量 MDRD 公式计算的估测的肾小球滤过率 eGFR 38 mL/min/1.73m2)。供者的巨细胞病毒(CMV)血清学检查结果阳性,受者的 CMV 血清学检查结果阴性。患者接受了 6 个月的缬更昔洛韦的预防性抗病毒治疗。

体格检查除了脾肿大没有其它阳性发现。

血液检查结果:血清肌酐水平 4.9 mg/dL(eGFR 17 mL/min/1.73m2),白细胞计数 1.7×103/uL(中性粒细胞 86%、淋巴细胞 3%、单核细胞 9%、嗜酸性粒细胞 1%、嗜碱性粒细胞 1%);血红蛋白 Hb 7.7 g/dL,血小板计数 65×103/uL;平均红细胞体积 88fL,网织红细胞计数 0.6%;结合珠蛋白水平 206 mg/dL;乳酸脱氢酶水平 403IU/L;铁蛋白水平 15605ng/mL;

甘油三酯水平 210 mg/dL。Coombs 试验阴性,外周血涂片显示少量卵形红细胞,白细胞和血小板形态正常。尿液分析显示点尿的蛋白/肌酐比值(ACR)15.5 g/g;未进行 24 h 尿蛋白定量检测。CMV 病毒负荷是 2.8×106 拷贝数/mL。进行了肾活检。

病例讨论

问题 1:肾移植后导致全血细胞减少的病因是什么?

全血细胞减少症在肾移植后之后很常见,常见的原因有:感染(细小病毒 B19、CMV、HPV6 型和 8 型、EB 病毒和利什曼原虫等)、药物相关(免疫抑制药物如吗替麦考酚酯、阿仑单抗、抗胸腺球蛋白;抗菌素如利奈唑胺、氯霉素;抗病毒药物如缬更昔洛韦、更昔洛韦;化疗药等)、免疫介导(移植物抗宿主病、移植后淋巴细胞增生性疾病等)和炎症性病因(如噬血细胞综合征)。

问题 2:肾活检标本显示了什么?

移植肾的活检标本显示急性 CMV 肾小球病。光镜下表现为典型的 CMV 包涵体伴肾小球内皮细胞内的玻璃内核扩大(图 A 和 B 箭头处),CMV 的免疫组化检测结果阳性。电镜结果显示没有免疫复合物沉积和弥漫性足突融合(图 C)。

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图A和图B 肾活检光镜下表现(箭头处示典型的 CMV 包涵体伴肾小球内皮细胞内的玻璃内核扩大)

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图C 肾活检电镜下表现(无免疫复合物沉积,可见弥漫性足突融合)

问题 3:诊断是什么?

我们诊断该患者是「CMV 诱导的噬血细胞综合征」,该病又被称为「巨噬细胞活化综合征」或「噬血细胞性淋巴组织细胞增生症」,是一种单核吞噬细胞系统的疾病,以组织细胞和巨噬细胞呈非肿瘤性增殖,吞噬红细胞、白细胞、血小板及其前体为特点。噬血细胞综合征对肾移植患者来说是一个威胁生命的并发症,发病率估计在 0.4% 左右,死亡率高达 47%。

满足下列 8 条诊断标准中的 5 条才能诊断噬血细胞综合征:(1)发热;(2)血细胞减少,至少影响 2 种血细胞类型;(3)铁蛋白水平升高(>500ug/dL);(4)甘油三酯水平升高(≥ 3 mmol /L)和/或低纤维蛋白原(<1.5 g/L);(5)脾肿大;(6)可溶性白介素 2 受体α链(sIL-2RA)水平升高(≥ 2400U/mL);(7)NK 细胞活性降低或检测不到;(8)噬血细胞存在于骨髓、淋巴结或脑脊液中。

问题 4:这个临床病例的病因是什么?

噬血细胞综合征可分为家族型(原发性,穿孔素基因突变,主要影响幼儿)和反应型(继发性,可以发生于任何年龄段)。反应型噬血细胞综合征常常与病毒(如 CMV、EB 病毒或疱疹病毒等)、结核杆菌、大肠杆菌、原虫感染以及淋巴系统恶性肿瘤和自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮)有关。

病毒感染唤醒了高度刺激但无效的多系统炎症反应,导致巨噬细胞增生产生炎症性细胞因子。接下来这些增生的巨噬细胞随后在组织浸润导致全血细胞减少。

噬血细胞综合征的最佳治疗方法尚未明确。靶向于触发因子的治疗是最重要的。给患者使用激素是为了降低巨噬细胞的活性,患者的免疫抑制也有所降低。抗肿瘤坏死因子α抗体、白介素 1(IL-1)受体拮抗剂,或多价静脉免疫球蛋白在有些病例中有用。

我们的患者在接受缬更昔洛韦、降低免疫抑制治疗和激素冲击治疗后病情仍然未得到控制。他接受了 anikinra(一种重组 IL-1 受体拮抗剂)的治疗,临床情况改善。经过 9 个月的随访,肾功能和全血细胞减少的情况改善,血肌酐水平 3 mg/dL(eGFR 30 mL/min/1.73m2),白细胞计数 4.2×103/uL,血红蛋白 Hb 水平 11.4 g/dL,血小板计数 117×103/uL,点尿 ACR 0.61 g/g。

最终诊断:在肾移植受者中发生的巨细胞病毒诱导的嗜血细胞综合征

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编辑: 徐德宇

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