肾内科医生诊疗思路之临床表现及检查评估方法

2017-04-05 12:10 来源:河北省血液净化质控中心 作者:徐金升
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今天我们推出的是「武林秘籍」第二式——「肾内科医生诊疗思路之临床表现及检查评估方法」,肾内科的「小医生」,看过来!

肾脏疾病的临床诊断依据

水肿

水肿(edema):过多的液体在组织间隙或体腔内异常积聚。是肾脏病最常见的表现之一。早期无特异表现。

积水(hydrops):水肿发生于体腔内。

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水肿的发病机制:
水肿的发病机制.jpg
可见,并非所有水肿均为体液潴留所致。

高血压

高血压是肾脏病最常见的临床表现之一。

依据病因:

肾实质性高血压:主要为钠水潴留,其次为血管活性物质失衡。

肾血管性高血压:肾动脉主干及分支狭窄导致肾脏缺血,激活 RASS。

依据发生机制:1. 容量依赖型;2. 肾素依赖型;3. 肾脏分泌降压物质减少。

排尿异常

尿液异常:

泡沫尿:常提示为蛋白尿;血尿。

尿量异常:

少尿:尿量﹤400 ml/24 h;无尿:尿量﹤100 ml/24 h;多尿:尿量﹥2500 ml/24 h;昼夜节律变化:夜尿量增多。

检查评估 :尿液检查

尿,乃肾脏一面镜子。

肾小球滤过屏障或肾小管受损后,血液中的某些成分就会由尿中排出,尿液检查时可发现:

血尿、蛋白尿、管型尿;

尿 PH、渗透压、比重异常;

其他尿液成分的浓度和形态改变。

尿检简便易行、无创,是发现尿液异常和肾脏病线索的重要方法。

血尿

首先,鉴别真性血尿。除外药物、食物或其它组织器官(泌尿系统邻近器官和全身性疾病)导致的假性血尿。

肉眼血尿:1L 尿含 1 ml 血即呈现肉眼血尿。

镜下血尿:离心尿 ≥ 3 个 RBC/HP 或 ≥ 10 万/h 或 ≥ 50 万/12 h

血尿.jpg

血尿的来源分析
血尿的来源分析.jpg
蛋白尿

真性蛋白尿是肾损伤的一个重要标识。

首先除外其它血液、脓液、黏液污染尿标本。

定性方法:尿蛋白定性试验阳性。

定量方法:

蛋白尿(具备任一条即可):尿蛋白排泄持续>150 mg/d;随机尿蛋白/肌酐 (PCR)> 200 mg/g。

微量白蛋白尿(具备任一条即可):尿白蛋白排泄持续在 30~300 mg/d;随机尿白蛋白/肌酐 (ACR)> 300 mg/g。

蛋白尿的来源分析

蛋白尿的来源分析.jpg

管型尿

形成机制:尿中异常物质(主要为蛋白质)在肾小管内浓缩凝固(首要条件)。

影响因素:尿蛋白的性质浓度;肾小管浓缩功能;尿液酸碱度。

提示意义:肾小球/肾小管疾病,炎症致粘蛋白↑等。

检查评估

肾功能检查

肾功能是肾脏病变严重程度的重要标志。

影像学检查

发现肾脏形态结构改变的重要方法。

超声显像 (最常用):方便、无创,用于观测:

泌尿系梗阻、肾脏占位;

肾脏大小;

肾实质回声(肾皮质因富含血流而呈低回声,髓质及集合系统呈高回声,皮髓交界清晰;急慢性肾脏病变造成肾皮质血流减少,其回声也将增强)。

肾血管造影:也包括 CTA 和 MRA,对于诊断肾血管疾病有优势。

肾盂造影、MRI:对于诊断泌尿系梗阻有优势。

病理学检查

可明确肾脏病病理诊断、分型及分期。

目的及适应症:为了明确诊断、评估病情、指导治疗或判断预后。

检查内容:

免疫病理:

1. 冰冻切片:免疫荧光;

2. 石蜡切片:免疫组化、免疫荧光。

组织病理:光镜、电镜。

原发性肾小球病的常见病理类型:

A. 轻微肾小球病变:包括微小病变(MCD)

B. 局灶阶段性病变:

①局灶阶段性肾小球硬化症(FSGS);②局灶性肾炎

C. 弥漫性肾小球肾炎:

①膜性肾小球肾炎/膜性肾病(MN)

②增生性肾小球肾炎:

a. 系膜增生性肾炎(MsPGN)

b. 毛细血管内增生性肾炎

c. 系膜毛细血管性肾炎/膜增生性肾炎(MPGN)

d. 新月体肾炎(毛细血管外增生)和坏死性肾炎一 3. 硬化性肾炎

D. 未分型的肾小球肾炎

免疫学检查

多与肾小球疾病的免疫机制相关。

抗原:

外源性种植于肾小球抗原:肝炎抗原、肿瘤抗原;

肾小球自身抗原:GBM 抗原。

抗体(Ab)亦称免疫球蛋白(Ig):

1964 年 WHO 将具有抗体活性以及与抗体相关的球蛋白统称为 Ig;免疫异常疾病、浆细胞病和慢性感染性疾病等可导致 Ig 浓度异常/出现变性 Ig 或其多肽链单位;它们沉积在组织、血管或皮肤,引发疾病。

正常/多克隆性 Ig:IgG、IgA、IgM、IgD、IgE(由正常浆细胞合成分泌);

异常/单克隆性 Ig(M 蛋白):由异常浆细胞单克隆性异常增殖,产生大量化学结构和免疫特异性均一的单克隆 Ig,临床上称为 M 蛋白。

自身抗体:抗 GBM 抗体 、ANCA、抗核抗体、抗链 O、RF。

补体 C3、C4:

IgM、IgG1、IgG2 和 IgG3 可通过经典途径激活补体,凝聚的 IgA、IgG4 和 IgE 可通过替代途径激活补体。

免疫复合物:

循环免疫复合物(CIC)、原位免疫复合物。

小结

肾脏病常见临床病征

肾脏病本身表现:水肿、高血压、排尿异常
原发病表现(继发肾脏病)
肾功能减退引发的其他系统表现

肾损伤的检查评价方法

尿液检查:肾小球源性血尿、蛋白尿;

肾功能检查:1)肾脏形态结构检查;2)影像学检查(宏观);3)组织病理学检查(微观);4)免疫学检查;上述检查均为肾脏病诊断的重要依据,其中前三项为肾脏病的三大常规检查。

编辑: 马莹芳

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