今天我们推出的是「武林秘籍」第二式——「肾内科医生诊疗思路之临床表现及检查评估方法」，肾内科的「小医生」，看过来！
肾脏疾病的临床诊断依据
水肿
水肿（edema）：过多的液体在组织间隙或体腔内异常积聚。是肾脏病最常见的表现之一。早期无特异表现。
积水（hydrops）：水肿发生于体腔内。
体重计——肾科大夫的听诊器！
水肿的发病机制：
可见，并非所有水肿均为体液潴留所致。
高血压
高血压是肾脏病最常见的临床表现之一。
依据病因：
肾实质性高血压：主要为钠水潴留，其次为血管活性物质失衡。
肾血管性高血压：肾动脉主干及分支狭窄导致肾脏缺血，激活 RASS。
依据发生机制：1. 容量依赖型；2. 肾素依赖型；3. 肾脏分泌降压物质减少。
排尿异常
尿液异常：
泡沫尿：常提示为蛋白尿；血尿。
尿量异常：
少尿：尿量﹤400 ml/24 h；无尿：尿量﹤100 ml/24 h；多尿：尿量﹥2500 ml/24 h；昼夜节律变化：夜尿量增多。
检查评估 ：尿液检查
尿，乃肾脏一面镜子。
肾小球滤过屏障或肾小管受损后，血液中的某些成分就会由尿中排出，尿液检查时可发现：
血尿、蛋白尿、管型尿；
尿 PH、渗透压、比重异常；
其他尿液成分的浓度和形态改变。
尿检简便易行、无创，是发现尿液异常和肾脏病线索的重要方法。
血尿
首先，鉴别真性血尿。除外药物、食物或其它组织器官（泌尿系统邻近器官和全身性疾病）导致的假性血尿。
肉眼血尿：1L 尿含 1 ml 血即呈现肉眼血尿。
镜下血尿：离心尿 ≥ 3 个 RBC/HP 或 ≥ 10 万/h 或 ≥ 50 万/12 h
血尿的来源分析 
蛋白尿
真性蛋白尿是肾损伤的一个重要标识。
首先除外其它血液、脓液、黏液污染尿标本。
定性方法：尿蛋白定性试验阳性。
定量方法：
蛋白尿（具备任一条即可）：尿蛋白排泄持续>150 mg/d；随机尿蛋白/肌酐 (PCR)> 200 mg/g。
微量白蛋白尿（具备任一条即可）：尿白蛋白排泄持续在 30～300 mg/d；随机尿白蛋白/肌酐 (ACR)> 300 mg/g。
蛋白尿的来源分析
管型尿
形成机制：尿中异常物质（主要为蛋白质）在肾小管内浓缩凝固（首要条件）。
影响因素：尿蛋白的性质浓度；肾小管浓缩功能；尿液酸碱度。
提示意义：肾小球/肾小管疾病，炎症致粘蛋白↑等。
检查评估
肾功能检查
肾功能是肾脏病变严重程度的重要标志。
影像学检查
发现肾脏形态结构改变的重要方法。
超声显像 (最常用)：方便、无创，用于观测：
泌尿系梗阻、肾脏占位；
肾脏大小；
肾实质回声（肾皮质因富含血流而呈低回声，髓质及集合系统呈高回声，皮髓交界清晰；急慢性肾脏病变造成肾皮质血流减少，其回声也将增强）。
肾血管造影：也包括 CTA 和 MRA，对于诊断肾血管疾病有优势。
肾盂造影、MRI：对于诊断泌尿系梗阻有优势。
病理学检查
可明确肾脏病病理诊断、分型及分期。
目的及适应症：为了明确诊断、评估病情、指导治疗或判断预后。
检查内容：
免疫病理：
1. 冰冻切片：免疫荧光；
2. 石蜡切片：免疫组化、免疫荧光。
组织病理：光镜、电镜。
原发性肾小球病的常见病理类型：
A. 轻微肾小球病变：包括微小病变（MCD）
B. 局灶阶段性病变：
①局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）；②局灶性肾炎
C. 弥漫性肾小球肾炎：
①膜性肾小球肾炎/膜性肾病（MN）
②增生性肾小球肾炎：
a. 系膜增生性肾炎（MsPGN）
b. 毛细血管内增生性肾炎
c. 系膜毛细血管性肾炎/膜增生性肾炎（MPGN）
d. 新月体肾炎（毛细血管外增生）和坏死性肾炎一 3. 硬化性肾炎
D. 未分型的肾小球肾炎
免疫学检查
多与肾小球疾病的免疫机制相关。
抗原：
外源性种植于肾小球抗原：肝炎抗原、肿瘤抗原；
肾小球自身抗原：GBM 抗原。
抗体（Ab）亦称免疫球蛋白（Ig）：
1964 年 WHO 将具有抗体活性以及与抗体相关的球蛋白统称为 Ig；免疫异常疾病、浆细胞病和慢性感染性疾病等可导致 Ig 浓度异常/出现变性 Ig 或其多肽链单位；它们沉积在组织、血管或皮肤，引发疾病。
正常/多克隆性 Ig：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE（由正常浆细胞合成分泌）；
异常/单克隆性 Ig(M 蛋白)：由异常浆细胞单克隆性异常增殖，产生大量化学结构和免疫特异性均一的单克隆 Ig，临床上称为 M 蛋白。
自身抗体：抗 GBM 抗体 、ANCA、抗核抗体、抗链 O、RF。
补体 C3、C4：
IgM、IgG1、IgG2 和 IgG3 可通过经典途径激活补体，凝聚的 IgA、IgG4 和 IgE 可通过替代途径激活补体。
免疫复合物：
循环免疫复合物（CIC）、原位免疫复合物。
小结
肾脏病常见临床病征
肾脏病本身表现：水肿、高血压、排尿异常
原发病表现（继发肾脏病）
肾功能减退引发的其他系统表现
肾损伤的检查评价方法
尿液检查：肾小球源性血尿、蛋白尿；
肾功能检查：1）肾脏形态结构检查；2）影像学检查（宏观）；3）组织病理学检查（微观）；4）免疫学检查；上述检查均为肾脏病诊断的重要依据，其中前三项为肾脏病的三大常规检查。
