糖皮质激素治疗成人微小病变型肾病综合征:喜忧参半

2017-05-30 19:00 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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微小病变型肾病综合征(MCNS)是儿童肾病综合征的最常见病因,只占成人 MCNS 的 15%-20%。很少有随机对照的临床研究探讨成人 MCNS 的临床病程。来自荷兰 Radbond 大学医学院肾脏科的专家们回顾性地研究了成人期或青年期迟发起病的 MCNS 患者的临床特点、起始治疗时长、对治疗方案的反应、复发形式、并发症和长期预后。文章发表于 2017 年 5 月的 AJKD 杂志上。

研究者们于 1985 年 1 月 1 日-2011 年 9 月 1 日期间,从荷兰的 10 家中心入选了年龄 ≥ 16 岁以上,病理诊断为 MCNS 的患者。回顾性的观察患者的临床特点、部分缓解率(PR)和完全缓解率(CR)、治疗抵抗率、复发率、并发症发生率和肾脏生存率。

研究最终共纳入了 125 例年龄 ≥ 16 岁起病的 MCNS 患者。中位随访时间是 4.9 年。105 名患者(84%)起始予以口服糖皮质激素治疗(其中 73% 的患者予以强的松 1 mg/kg/d;27% 的患者予以强的松 2 mg/kg/qod)。7 名患者(6%)起始接受环磷酰胺(CTX)伴或不伴糖皮质激素治疗(CTX 的中位剂量是 150 mg)。13 名患者(10%)没有使用免疫抑制治疗。

研究发现:(1)使用糖皮质激素治疗的患者,治疗 8 周时累积缓解率是 68%(CR 52%,PR 16%),治疗 16 周时累积缓解率是 88%(CR 67%,PR 21%),达到缓解的中位时间是 4 周。7 例使用 CTX 的患者都达到了缓解(1 例 PR,6 例 CR),达到缓解的中位时间是 4 周。13 名患者没有使用免疫抑制治疗便达到缓解。

(2)与使用糖皮质激素的患者相比,使用 CTX 的患者蛋白尿水平更高(P = 0.02),eGFR 更低(P = 0.02)。与接受免疫抑制治疗的患者相比,未接受免疫抑制治疗的患者基线时肾病综合征的程度较轻,获得 PR 的时间较长(中位时间为 13 周)。

(3)13 名患者有激素抵抗的 MCNS,其中 8 名患者在延长疗程后获得缓解(7 例 CR,1 例 PR)。在 4 名持续蛋白尿的患者中进行了重复肾活检,在其中 3 名患者中都发现了局灶节段性肾小球硬化性病变(FSGS)。

(4)随访过程中发现,在接受糖皮质激素治疗的 57 名患者(54%)中观察到 ≥ 1 次的复发,这其中 43 名患者重复使用了一个疗程的糖皮质激素,之后这些患者在为期 4 周的中位时间里获得缓解,19 名患者没有进一步的复发,另外 24 名患者在两个疗程的激素治疗后仍然复发,16 名患者发展为激素依赖,2 名发展为频繁复发。二线药物环磷酰胺在 57% 复发的 MCNS 患者中导致稳定的缓解,6 例激素依赖的患者和 6 例频繁复发的患者成功地进行了激素减量,并在随访期间保持稳定的缓解)。CTX 的中位剂量为 150 mg/d,中位治疗时长为 13 周。

(5)在 50 名患者(40%)中观察到急性肾损伤(AKI),AKI 患者年龄偏大,男性和高血压病患者较多,蛋白尿水平更高。绝大部分患者肾功能都能恢复,恢复的中位时间是 6 周。11 名(9%)患者发生动脉或静脉血栓。最后一次随访时,113 名(90%)患者仍处于缓解状态,肾功能稳定。3 例激素抵抗的 MCNS 患者进展至终末期肾病(ESRD),重复肾活检结果显示与局灶节段性肾小球硬化性病变(FSGS)有关。

本研究证实大部分接受糖皮质激素治疗的成人期或青年期迟发起病的 MCNS 患者都获得了缓解,但是许多人会复发。二线药物 CTX 在许多激素抵抗或依赖的患者中导致稳定的缓解而无复发。AKI 和血栓性等其它并发症的发生率很高。少数患者进展至 ESRD,主要是由于 FSGS 导致。

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编辑: 徐德宇

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