虽然泌尿系结石的诊断并不复杂，但对于结石成因及其预防，一直是临床上令人头疼的问题。近日，美国德州大学西南医学中心的 Naim 教授在 JAMA 上通过一例肾结石患者的诊治经历，总结了 24 h 尿钙测定对肾结石成因分析和治疗的意义，或许能为我们临床上泌尿系结石的诊治工作提供清晰的思路。
我们先简要回顾一下病史
患者男性，29 岁，2 年前初发肾结石，之后又有 2 次肾结石病史，既往史无特殊，仅口服坦索罗辛排石。每日摄入液体量 2-3L，1～2 人份动物蛋白，并严格限制钠盐摄入量。患者否认腹泻及摄入高草酸食物（菠菜、甜菜等）。其母亲有肾结石病史。体格检查无特殊，实验室检查示：血清钙、磷、钾、碳酸氢根、肌酐及甲状旁腺素均正常。24 h 尿液检查结果见表 1。
表 1 尿液检查结果 
那么问题来了，面对这个患者及其检查结果，你会做出怎样的判断？
A. 该患者存在高钙尿症，是远端肾小管酸中毒所致。
B. 该患者存在高钙尿症，是高动物蛋白摄入所致。
C. 该患者存在高钙尿症，是钠盐摄入过多所致。
D. 该患者存在高钙尿症，属于特发性高钙尿症。
正确答案：D
要作出正确的判断，首先就需要了解 24 h 尿液检查各项指标的含义，见表 2。
表 2 尿检指标及其对高钙尿症及含钙结石诊断的参考意义
高钙尿症的定义
顾名思义，高钙尿症即尿液中钙含量过高。通常认为，男性尿钙水平＞300 mg/d、女性＞250 mg/d 者（或不论性别，＞4 mg/kg/d），即可诊断为高钙尿症。若在严格限制钙、钠及动物蛋白摄入的基础上，尿钙水平超过 200 mg/d 者，也应考虑高钙尿症。
高钙尿症的诊断
24 h 尿钙测定是诊断高钙尿症的金标准。所谓 24 h 尿液，是指第一天晨尿以后开始，到第二天晨尿结束期间所有的尿液。有人将即刻尿钙/尿肌酐比值也作为衡量尿钙水平的指标，但该值存在较大偏差。所以，即刻尿钙/尿肌酐比值并不适合作为高钙尿症的诊断指标。
高钙尿症病因复杂（详见表 2）。结合本案例，该患者尿液检测示硫酸根为 17 mmol/d，这并不符合高蛋白饮食的说法，故排除选项 B；远端肾小管酸中毒的实验室检查，可以查见血清碳酸氢根含量正常或降低、尿液 pH 升高以及尿液枸橼酸含量降低，亦与本例不符，故排除选项 A；再者，若患者钠盐摄入过多，那么尿钠含量势必会增高，故选项 C 也不成立。此外，该患者血清钙水平正常，不应考虑高钙血症导致的高钙尿症。排除以上可能，即可诊断为特发性高钙尿症。
特发性高钙尿症是指一种尿钙增多而血钙正常、病因及发病机制尚不清楚的疾病，该病本身是一种排除性诊断，或与生活方式和遗传因素相关。
高钙尿症与泌尿系结石的关系
据文献报道，65%~80% 的肾结石含有草酸钙，高钙尿症亦是发生草酸钙结石的常见危险因素。随着尿钙水平升高，肾结石发生率及复发率明显升高。研究表明，相比于尿钙＜110 mg/d 者，＞245.5 mg/d 和 174.5~245.5 mg/d 的人群肾结石患病率分别是其 5.6 倍和 3.0 倍。
高钙尿症的预防及治疗
调整饮食结构是预防高钙尿症的重要手段。包括：增加液体摄入、保证正常钙含量摄入（吸收性高钙尿症除外）、限制草酸摄入、限制钠盐摄入、限制动物蛋白摄入、减轻体重、增加蔬菜水果及粗粮纤维素摄入。
对于特发性高钙尿症，保证每日正常钙摄入量（1000~1200 mg/d）尤为重要，摄入过多会导致尿钙水平越来越高，相反，摄入钙不足则能加速骨钙分解及尿液草酸水平升高（小肠吸收非钙结合性草酸盐增加）。其次，为了减少尿钙排泄，遂让该患者口服氢氯噻嗪。随访期间，患者 24 h 尿钙水平得到明显改善，肾结石也未见复发。
小结：
1. 24 h 尿液检测是分析泌尿系结石成因的重要手段，而高钙尿症是导致含钙结石形成最常见的危险因素；
2. 高钙尿症的诊断标准：男性尿钙＞300 mg/d 者，女性尿钙＞250 mg/d 者，或不论性别，尿钙＞4 mg/kg/d 者；
3. 排除其他疾病导致的继发性高钙尿症后，才能诊断为特发性高钙尿症；
4. 对于特发性高钙尿症合并泌尿系结石的患者，需进行全面的评估，提供相应的饮食建议，必要时予以噻嗪类药物，以减少尿钙排泄。
