ERA-EDTA 对 CKD 患者骨折的诊断、预防和治疗指南(一)

2018-01-08 21:37 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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慢性肾脏病-骨矿物质疾病(CKD-MBD)在慢性肾脏病(CKD)患者中非常普遍,可导致多种临床表现,包括骨痛和骨折。骨折是主要的临床后果,预防骨折应作为 CKD-MBD 的主要治疗目标。除了传统危险因素外,还有与 CKD 有关的危险因素,增加了骨折的发病率和死亡率。虽然对 CKD-MBD 的认识已有了长足的进步,但是对临床实践中使用的大部分临床和生化靶标还存在争议,因此导致对骨脆性增加的治疗不足。

来自法国 Lariboisiere 医院风湿免疫科的 Martine Cohen-Solal 教授领衔的专家组复习了参与肾性骨病的矿物质和生化指标的病理生理作用有关的文献,代表欧洲移植和肾透析协会(ERA-EDTA)制定了 CKD 患者中骨折的诊断、治疗和预防指南。文章发表于 2017 年年底的 KI 杂志上。

一、CKD 患者骨折的流行病学

1. 外周骨折

随着肾功能分期进展,CKD1 期,2 期,3a 期,3b 期和 4 期患者骨折发病率逐步增加,分别为 15.0/1000 人/年、20.5/1000 人/年、24.2/1000 人/年、31.2/1000 人/年和 46.3/1000 人/年。eGFR<15 ml/min/1.73m2的 CKD 患者的骨折风险较 eGFR>60 ml/min/ 1.73m2的 CKD 患者高 5 倍。年龄>65 岁的 CKD 患者骨折风险尤其高。

DOPPS 研究报道,血透患者的骨折发病率显著高于普通人群,未校正的死亡相对风险增加 3.7 倍。在校正年龄、性别和种族后,透析患者髋关节骨折的发病率是普通人群的 4 倍。髋关节骨折的发病率受种族和性别影响,白人是非洲裔黑人的 3 倍,女性是男性的 2 倍。人口学的危险因素包括:高龄、低 BMI 和透析龄较长。既往髋关节骨折史也与髋关节再次骨折风险增加有关。

2. 椎体骨折

透析登记系统和队列研究都没有很好的记录过 CKD 患者中椎体骨折的发病率,报道的数值从 7%~20% 不等。这一数值可能被低估,因为并没有很好的执行全身影像学检查。在透析患者小规模的病例对照研究中,腰椎较低的 BMD 和自我报道的椎体骨折和外周骨折有关。但在非 CKD 患者中,腰椎较低的 BMD 并没有相同的预测价值,因此不能作为非 CKD 患者椎体骨折的一个强烈危险因子。

2017 年 KDIGO 指南推荐在 CKD3a-5D 期的 CKD 患者中测定 BMD 来预测外周骨折的风险,但是并没有证据表明 BMD 能预测这些患者椎体骨折的风险。

二、CKD-MBD 骨折风险的影响因素

骨强度的评估包括了影响骨外基质质量的多种因素。骨的数量可以通过骨密度来估计,而骨的质量可通过微体系结构估计,两者均导致机械性骨适应的降低(图 1)。骨折的发生除了是跌倒的结果外,也是骨机械性强度降低的结果。有一些影像学和生化检测方法可用于评估 CKD 人群的骨折风险(图 2)。

1. 临床因素:见图 1。

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图 1  骨质量和骨数量的临床决定因素

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图 2 在慢性肾脏病患者中评估骨折风险的方法

2. 骨组织学

虽然不推荐常规检查,但骨的组织形态学是评估骨异常的金标准。大部分 CKD3-5 期的患者都有高转运性骨病的组织学特征,85%~90% 患者血清 PTH 水平升高。但在 2 项小型研究中(eGFR 变异范围从<5~90 ml/min/1.73m2)发现低转运性骨病是 CKD-MBD 主要的形式。这些矛盾的数据结果可能是由于纳入的患者不同造成的。

由于骨活检多在有症状的患者中进行,而不是出于流行病学研究的目的,因此会受多种混杂因素的影响。最近的研究发现随着 CKD 进展,可以从低转运性骨病转化为高转运性骨病。然而,目前还缺乏骨折发生率与骨病组织学类型之间关联的证据。

最后,骨活检的主要贡献是诊断肾性骨病,这点不能用检测循环中生物标志物来替代。曾经铝中毒是骨软化症的主要原因,但是这一原因已经很少见了,但是在长期透析的患者中仍然可以观察到骨软化症,原因不明。

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编辑: 徐德宇

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