2018 亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会 2018 学术年会（APCN&CSN 2018) 近期在北京召开。
会上肾脏病学专家中国医科大学附属第一医院姚丽教授带来了关于血液透析液的成分对患者预后的影响的报告。
姚丽教授在会议中报告
血液透析液的成分对患者的预后都有哪些影响？
1. 钠离子
钠离子是人体细胞外液中主要的阳离子，它是维持细胞外渗透压的最重要的离子。同时，它也决定了细胞外液的容积和紧张性。此外，血清钠离子浓度在维持血流动力学稳定中起着重要的作用。
透析液中钠离子对血压的影响：
如果透析液中钠的浓度过低时，会促使血浆中的钠转移至透析液，同时透析液中的水转移到细胞内。细胞的容量随之增加，出现细胞水肿；同时渗透压下降又引起低血压，继而引发一系列的临床症状；如果透析液的钠浓度过高时，促使细胞中的水转移至细胞外液，则出现血压升高，也同样会出现一系列的临床症状。
结论：在上个世纪 40 年代的血液透析一般使用低钠的透析液。但是在临床实践中发现，低钠透析本身可以刺激 RAS 系统，使肾素产生增加，反而使血压更不容易控制，出现高血压。所以目前临床上常用的透析液钠离子浓度在 135-145 mmol/L，接近生理的钠的浓度。
透析液钠离子浓度与血压和透析间期体重增长（IDWG）的相关性：
American Journal of Kidney Diseases 发表的一项研究将纳入的透析患者在最开始的 12 周使用含钠离子浓度为 140 mmol/L 透析液，在随后的 12 周使用含钠离子浓度为 136 或 134 mmol/L 的透析液，最后 12 周再恢复到 140 mmol/L。
结论：该研究发现，使用相对低钠离子浓度的透析液，患者的收缩压控制较好，而且有利于控制透析间期体重增长。
透析液钠离子浓度与死亡率的关系：
一项 DOPPS 研究根据透析前血清钠的浓度将患者分为 5 组，结果提示透析前血清钠的浓度与全因死亡率负相关。但是透析液钠离子浓度与全因死亡率无明显相关。另外一项研究，则把患者分为两组，一组使用低钠透析液，另一组使用高钠透析液。
结论：结果发现，不论是低钠还是高钠的透析液，如果透析前患者血钠浓度较低，则患者的全因死亡率就会大大的增加。
2. 钾离子
钾离子在正常的状态下主要是通过肾脏来排泄的。但是对于肾脏替代的患者，大多数钾离子需要通过透析来清除。在透析的第 1 个小时，血清钾下降 1 mmol/L，之后 2 小时再下降 1 mmol/L，随后它会处在一个平台期。适当地延长透析的时间，使用大面积的透析器，提高血液的流量或者透析液的流量都有利于钾的清除。
钾离子与猝死：
在透析的过程中，钾的浓度的变化是引起患者猝死的一个非常重要的原因。因为它会使心律失常的发生率大大地增加。在临床管理患者时，应当避免因为血钾的波动而引起心肌电活动的改变。
结论：有研究表明，在透析前血钾高或低都增加血透患者猝死风险，呈 U 形曲线，血透前血钾浓度 5 mmol/L 猝死风险最低。
透析液钾离子浓度对患者体力恢复的影响：
患者进行透析治疗后，常常会感到乏力。有研究表明，透析之后患者体力的恢复与多种因素相关，包括透析间期，是否肥胖，透析前血钾浓度、透析时间的长短等。
结论：这项研究发现透析之前患者血钾是在正常范围，有助于透析后体力的恢复。
3. 钙离子
透析液钙浓度选择分为三个阶段，现阶段为避免高钙血症将透析液钙浓度从 1.75 mmol/L 降到 1.5-1.25 mmol/L，甚至更低。根据钙离子浓度目前的透析液可分为高钙透析液和低钙透析液。
透析液钙离子浓度与心脏骤停的关系：
研究表明，钙浓度为 1.25 mmol/L 透析液、较高的血清钙浓度发生心脏骤停的 OR 值分别为 2.0 和 1.1。而血清钙-透析液钙浓度梯度每增加 0.5 mmol/L，心源性猝死风险增加 50%。
高钙透析液与营养不良及炎症：
相比于使用低钙透析液及常规钙浓度透析液，使用高钙透析液增加患者产生营养不良及炎症的几率。
透析液钙离子浓度升高导致甲状旁腺素下降
透析液钙离子对患者血压的影响：
当透析液钙离子浓度为 1.25 mmol/L 时，患者的收缩压及平均动脉压均会有所下降，而当透析液钙离子浓度为 1.75 mmol/L 时，患者的收缩压及平均动脉压则轻度上升。
4. 镁离子
尿毒症患者因为尿排泄镁离子减少，使血浆镁水平趋于升高，引起镁积累。由于高镁血症对骨软化影响，尿毒症患者血浆镁水平应当达到正常标准。通常透析液镁浓度范围在 0.25 mmol/L-0.75 mmol/L。
较低血清镁离子与全因死亡率和心血管死亡率升高相关；
血镁降低和全因死亡率风险增加相关；
透析液镁离子增加使慢性透析患者心血管死亡率降低。
5. 碳酸氢根离子
透析前血清碳酸氢盐浓度 ≤ 9.5 mmol/L 增加死亡风险；
透析前血清碳酸氢盐浓度 ≤ 9.5 mmol/L 或＞12 mmol/L 增加住院风险；
American Journal of Kidney Diseases 发表的一项研究提示透析液中的碳酸氢盐的浓度与全因死亡率呈正相关，而来自日本的一项研究则认为透析液中的碳酸氢盐的浓度与全因死亡率无显著关系。
6. 葡萄糖
通常使用含葡萄糖 5.55 mmol/L 的透析液进行血透。但需根据患者是否存在糖尿病、营养不良以及高血糖或严重高血钾等对透析液的葡萄糖浓度进行选择。血糖过高或过低与血透患者死亡风险的增加有关。
个性化血液透析
1. 个性化血液透析的优点
提高透析过程中患者的舒适程度。
减少透析期间各系统并发症。
改善生活生存质量。
2. 个性化血液透析的方式
透析方式个体化
透析液配置个体化
透析处方设置个体化
特殊人群透析个体化
特殊病种透析个体化
最后，姚丽教授总结道：透析液中各离子成分对患者预后影响重大。但透析液中离子浓度尚无明确统一标准。临床上应根据患者的实际情况选择合适的离子浓度，以获得最佳受益。在这方面还需要大样本、长时间的前瞻对照研究。
学术指导 | 姚丽教授
本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场
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