肾小球滤过率严重下降的患者，如 CKD4 期以上患者，是肾功能衰竭、心血管疾病（包括心衰）以及死亡的高风险人群。然而，对这部分患者的预后、如何时开始肾脏替代治疗（KRT）等最佳的治疗措施，仍知之甚少。2016 年 12 月改善全球肾病预后组织 (KDIGO) 召开了一次全球会议，针对 CKD4 期以上患者的诊疗进行证据整理以及拟定未来的研究方向进行讨论。
来自德国柏林大学的 Kai-Uwe Eckardt 等，从 CKD4 期处理、CKD4 期心衰的诊疗、KRT 启动的共同决策诊疗模式、以及 CKD4 期未来最佳临床试验等四个方面，为我们总结了相关会议内容，发表在最近一期的 Kidney international 杂志上。
CKD4+ 期诊疗模式中需要考虑的 10 点
1. 以患者为中心的诊疗是首要考虑；
2. 根据原发病、肾小球滤过率水平以及白蛋白尿对 CKD 进行分类；
3. 评估风险与预后，据此调整治疗方案；
4. 尽可能延缓 CKD 进展、避免急性肾损伤；
5. 评估与处理合并症，尤其注意缺血性心脏病、心衰以及中风的预防；
6. 识别、预防和处理 CKD 相关的合并症 (如营养不良、贫血、骨病和酸中毒)；
7. 计划和准备肾脏替代治疗 (如治疗模式的选择、血管通路的准备、肾移植等)、对特殊患者提供保守治疗和姑息治疗；
8. 提供心理支持；
9. 保持转诊中治疗的延续性；
10. 保证各种沟通渠道通畅：CKD 治疗团队间、CKD 团队与其他专业人员之间的 CKD 照护系统。
CKD4+ 期患者中心衰诊疗的研究方向
1. 对 CKD4+ 期患者的心衰筛查
筛查是否有利于预后？
筛查的性价比如何？
筛查心衰何种方式最优？（影像学？生物标志物？）
2.CKD4+ 期中，心衰的定义与分类
射血分数保持的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF）的发病率如何?
开展有关右心室功能下降的疾病负担与结局相关研究。
3. 心衰的危险因素
血透患者残余肾功能与心衰发生、发展风险的关联性研究
评估缺血性心脏病对心衰发展的影响
4. CKD4+ 期患者心衰的相关结局
关注心衰对 CKD 进展以及开始透析的影响；
心衰相关的其他心血管疾病以及心衰相关性死亡的风险研究；
开展开始透析后患者生存质量以及其他患者报告结局的研究。
5. CKD4+ 期患者心衰的处理
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、尼普利蛋白（neprilysin）如何使用？
心衰时该使用何种检测指标评估肾功能、电解质和心衰替代标志物（如 BNP）?
新型危险因素的检测指标是什么？
容量管理的最佳目标是什么？
对于有创和无创容量评估的效果如何？
机械性循环支持的效果如何？
心肾移植的最佳结局是什么？
什么是最佳的血管通路策略？
急性心衰在 CKD 或者急性肾损伤时，腹膜透析能扮演何种角色？
CKD4+ 期患者保守治疗扮演怎样角色？
肾脏替代治疗的共同决策模式未来研究方向
1. 寻找告知 CKD 患者及家属病情相关信息的最佳方式；
2. 提供有关预后的数据是否改变决策？
3. 选择接受透析或者肾移植背后的原因 ？
4. 开始血透后前 3 个月的高合并症率高死亡率的原因是什么? 能否改变？
5. 是否有减少合并症及死亡率的开始透析最佳方式？
6. 合并症能否纳入常规的肾脏报告结局？
7. 强调收集生存质量、症状负担、体格及认知功能、经济负担、照护者负担等以患者为中心的肾脏替代治疗结局的重要性；
8. 能否统一收集开始透析原因，以便了解开始透析时机的差异性？
CKD4+ 期患者的未来临床试验研究方向
1. 开发能系统地监测肾病相关临床试验数量和质量的系统；这个监测服务的输出能与 KDIGO 指南的更新相链接；
2. 开发或更新现有的临床试验设计，优化临床试验，如富集设计、实用性试验、平台试验等；
3. 继续进行延缓肾功能进展、安全过度到透析开始的相关干预性临床试验；
4. 开发其他公认的、患者关心的结局指标，如功能状态、认知功能、减少感染等；
5. 制定适合不同患者的终点结局，如死亡率、肾移植的可及性、年轻患者可继续工作、延缓开吃透析、避免住院、老年患者独立生活等；
6. 开展随访患者至透析和/或肾移植后的临床试验。
