4 表读懂 KDIGO 指南:CKD4 期以上患者未来的治疗研究方向

2018-05-17 22:19 来源:丁香园 作者:苏国彬
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肾小球滤过率严重下降的患者,如 CKD4 期以上患者,是肾功能衰竭、心血管疾病(包括心衰)以及死亡的高风险人群。然而,对这部分患者的预后、如何时开始肾脏替代治疗(KRT)等最佳的治疗措施,仍知之甚少。2016 年 12 月改善全球肾病预后组织 (KDIGO) 召开了一次全球会议,针对 CKD4 期以上患者的诊疗进行证据整理以及拟定未来的研究方向进行讨论。

来自德国柏林大学的 Kai-Uwe Eckardt 等,从 CKD4 期处理、CKD4 期心衰的诊疗、KRT 启动的共同决策诊疗模式、以及 CKD4 期未来最佳临床试验等四个方面,为我们总结了相关会议内容,发表在最近一期的 Kidney international 杂志上。

CKD4+ 期诊疗模式中需要考虑的 10 点

1. 以患者为中心的诊疗是首要考虑;

2. 根据原发病、肾小球滤过率水平以及白蛋白尿对 CKD 进行分类;

3. 评估风险与预后,据此调整治疗方案;

4. 尽可能延缓 CKD 进展、避免急性肾损伤;

5. 评估与处理合并症,尤其注意缺血性心脏病、心衰以及中风的预防;

6. 识别、预防和处理 CKD 相关的合并症 (如营养不良、贫血、骨病和酸中毒);

7. 计划和准备肾脏替代治疗 (如治疗模式的选择、血管通路的准备、肾移植等)、对特殊患者提供保守治疗和姑息治疗;

8. 提供心理支持;

9. 保持转诊中治疗的延续性;

10. 保证各种沟通渠道通畅:CKD 治疗团队间、CKD 团队与其他专业人员之间的 CKD 照护系统。

CKD4+ 期患者中心衰诊疗的研究方向

1. 对 CKD4+ 期患者的心衰筛查

  • 筛查是否有利于预后?

  • 筛查的性价比如何?

  • 筛查心衰何种方式最优?(影像学?生物标志物?)

2.CKD4+ 期中,心衰的定义与分类 

  • 射血分数保持的心衰(HFpEF)和射血分数下降的心衰(HFrEF)的发病率如何?

  • 开展有关右心室功能下降的疾病负担与结局相关研究。

3. 心衰的危险因素

  • 血透患者残余肾功能与心衰发生、发展风险的关联性研究

  • 评估缺血性心脏病对心衰发展的影响

4. CKD4+ 期患者心衰的相关结局 

  • 关注心衰对 CKD 进展以及开始透析的影响;

  • 心衰相关的其他心血管疾病以及心衰相关性死亡的风险研究;

  • 开展开始透析后患者生存质量以及其他患者报告结局的研究。

5. CKD4+ 期患者心衰的处理

  • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、尼普利蛋白(neprilysin)如何使用?

  • 心衰时该使用何种检测指标评估肾功能、电解质和心衰替代标志物(如 BNP)?

  • 新型危险因素的检测指标是什么?

  • 容量管理的最佳目标是什么?

  • 对于有创和无创容量评估的效果如何?

  • 机械性循环支持的效果如何?

  • 心肾移植的最佳结局是什么?

  • 什么是最佳的血管通路策略?

  • 急性心衰在 CKD 或者急性肾损伤时,腹膜透析能扮演何种角色?

  • CKD4+ 期患者保守治疗扮演怎样角色?

肾脏替代治疗的共同决策模式未来研究方向 

1. 寻找告知 CKD 患者及家属病情相关信息的最佳方式;

2. 提供有关预后的数据是否改变决策?

3. 选择接受透析或者肾移植背后的原因 ?

4. 开始血透后前 3 个月的高合并症率高死亡率的原因是什么? 能否改变?

5. 是否有减少合并症及死亡率的开始透析最佳方式?

6. 合并症能否纳入常规的肾脏报告结局?

7. 强调收集生存质量、症状负担、体格及认知功能、经济负担、照护者负担等以患者为中心的肾脏替代治疗结局的重要性;

8. 能否统一收集开始透析原因,以便了解开始透析时机的差异性?

CKD4+ 期患者的未来临床试验研究方向 

1. 开发能系统地监测肾病相关临床试验数量和质量的系统;这个监测服务的输出能与 KDIGO 指南的更新相链接;

2. 开发或更新现有的临床试验设计,优化临床试验,如富集设计、实用性试验、平台试验等;

3. 继续进行延缓肾功能进展、安全过度到透析开始的相关干预性临床试验;

4. 开发其他公认的、患者关心的结局指标,如功能状态、认知功能、减少感染等;

5. 制定适合不同患者的终点结局,如死亡率、肾移植的可及性、年轻患者可继续工作、延缓开吃透析、避免住院、老年患者独立生活等;

6. 开展随访患者至透析和/或肾移植后的临床试验。

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编辑: 徐德宇

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