关爱女性与肾脏病,我们在行动

2018-05-03 16:10 来源:南京国家肾脏疾病临床研究中心 作者:黄湘华
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女性是现代家庭和社会的重要贡献者。但目前在世界范围内,男性和女性在受教育程度、医疗保健等方面仍存在显著差异。2018 年第 13 个世界肾脏日恰逢国际妇女节,其主题是「关注肾脏病,关注女性健康」,给我们提供了一个关注女性健康,尤其是女性肾脏健康的重要契机。为此,世界肾脏日指导委员会(World Kidney Day Steering Committee)特别组织了全球具有代表性的 5 位女性肾脏病学家,撰写了述评文章,发表在国际著名肾脏病期刊《Kidney International》上,借机呼吁全球肾脏病学术领域和全社会更加重视女性健康,让更多女性从肾脏病学术研究中获益。关注女性肾脏健康,利在当代功在千秋!

南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心刘志红院士是参与撰写的 5 位女性肾脏病学之一,也是东亚地区的唯一代表。同时南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心也负责了本文的中文翻译工作,将中文版的文章公布在世界肾脏病日网站,并在《肾脏病与透析肾移植杂志》刊登,进一步扩大了今年世界肾脏病日在国内的影响力,呼吁广大医务工作者和民众一起关注女性与肾脏疾病。以下是文章内容,现与大家分享。

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慢性肾脏病困扰着全世界约 10% 的成人,是全世界前 20 位死亡原因之一,给患者和家庭带来了灾难性的影响。2018 年世界肾脏日恰逢国际妇女节,这给我们提供了一个关注女性健康,尤其是女性肾脏健康对社会和下一代重要性的机会,以借机努力探求女性肾脏疾病的独特性,让更多女性获益。

女性约占世界人口一半,是家庭和社会的重要贡献者。除了生育,女性对于抚养孩子和维持家庭和社会健康必不可少。进入 21 世纪后,女性仍在为争取商业、社交和职业发展平等而努力,但在许多情况下不平等仍然存在。全球各地男女获得教育和医疗保健的机会尚不均等。女性在许多临床研究中的代表性仍然不足,限制了确保最佳结果的推荐证据(图 1)。

本述评重点阐述女性肾脏健康和肾脏疾病中已知和未知的领域,以及将来如何努力改善全球女性肾脏健康。

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妊娠是女性面临的独特挑战,是育龄期女性急性肾损伤(AKI)的一个主要原因;AKI 和子痫前期(PE)后续可导致 CKD,但具体的风险尚不完全清楚。即使是非常早期的 CKD 对妊娠结局也有不利影响。妊娠风险随着 CKD 的进展而增加,受孕和维持妊娠可能引发具有挑战性的伦理问题。发生 PE 的女性,若干年后发生高血压和 CKD 的风险增加,但严密监测或肾脏保护措施能否减少发生高血压和 CKD 的风险或减缓肾功能损伤的进展,目前还不太清楚。

女性更容易罹患系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)和系统性硬皮病(SS)等系统性疾病,尚不知晓其对女性进展至终末期肾病(ESRD)的贡献度。

CKD 队列中,女性患病率总是低于男性,进展至 ESRD 的速度也较男性慢。其原因不明,也不知晓是由于对肾脏损害的诊断及医疗保健不同所致,抑或是真实存在的流行病学和疾病严重程度差异。

女性 CKD 患者的心血管风险高于非 CKD 者,但低于肾功能受损程度相似的男性患者。血液透析女性患者的血管通路类型与男性存在差异,可能是由于生物学或全身因素所致。此外,一些地区患者选择透析方式(腹膜和血液透析)也存在性别差异。

与男性相比,女性更愿意捐献肾脏,而不是接受肾移植。其原因不知道是因为男性和女性 CKD 发病率的不同,还是文化因素或其他原因造成的。

世界各地的医疗保健都存在性别差异,但缺乏差异程度的具体数据,特别是在世界最贫穷地区。


妊娠、子痫前期、妊娠高血压疾病和胎儿健康。妇女健康对今世后代肾脏健康的重要性

PE 是 AKI 和孕产妇死亡的主要原因,特别是在发展中国家。妊娠是育龄期妇女 AKI 最常见的原因。除了 PE、妊娠高血压疾病和 CKD 外,其它一些疾病和状况下也可发生妊娠相关的 AKI。不同地区的原因各不相同,在堕胎非法的国家,非法流产手术后的败血症是导致 AKI 的主要原因,而在发达国家,AKI 的主要原因是辅助受精后的 PE。

PE 和妊娠高血压疾病见于 3-10% 的孕妇,其中,肾脏是促血管生成和抗血管生成 (pro-angiogenic and anti-angiogenic) 失衡损伤的主要靶器官,从而导致高血压,蛋白尿和广泛的血管内皮损伤。中低收入国家 PE 的发生率更高(可能是存在未确诊的易感疾病),在育龄期达到最高峰。

肾脏和胎盘关系密切。CKD 是 PE 和妊娠高血压疾病的危险因素(图 2)。此外,CKD 与 PE 还具有许多相同的其他危险因素,如糖尿病、免疫性疾病、高血压、肥胖和代谢综合征。以上这些疾病均可存在肾功能变化(即使是轻微的),这也使我们间接认识到肾功能对 PE 发展的重要性。根据新的血管生成-抗血管生成标志物,我们认识到「胎盘」和「母体」因素参与 PE 的发病存在差异,更新了 PE 的定义,这对妊娠期间和妊娠后的管理产生了重要的影响。

PE 对孕妇和胎儿健康有长期影响,但是这个领域仍有许多未知的需要进一步研究。

PE 是产后发生 CKD 和 ESRD 的危险因素,原因尚不完全清楚。PE 孕妇肾脏病理可见足细胞丢失、内皮增生和是肾小管和血管损伤。足细胞丢失是 PE 的一个标志,提示永久性肾小球损害;内皮增生可能预示着肾小球硬化。

PE 还与胎儿宫内及围产期死亡、早产和胎儿宫内生长迟缓有关,后两者会出生低体重儿。低体重儿和早产儿的神经功能缺损和产后并发症(特别是败血症)的风险明显增加。低收入国家的风险可能更高,因为低体重儿生存和无缺陷生存依赖于产后重症监护支持。从长远来看,低体重儿成年后发生糖尿病、代谢综合征、心血管疾病(CVD)和 CKD 的风险增加。由于肾脏发育在妊娠的最后阶段完成,肾脏生长延缓或发育不充分,导致肾单位数量低,可能是小于胎龄儿和早产儿发生 CKD 和高血压风险增加的原因。

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慢性肾脏病、透析和肾移植患者的妊娠

慢性肾脏病    CKD 从早期开始即为不良妊娠结局的危险因素(表 1)。CKD1 期至 CKD5 期妊娠不良结局风险逐渐增加,伴肾小球疾病,自身免疫性疾病和糖尿病肾病患者的妊娠风险可能更高。捐肾后女性妊娠发生 PE 和妊娠高血压疾病的风险增高与可能肾实质的减少有关。

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SLE:系统性红斑狼疮;AKI:急性肾损伤;GFR:肾小球滤过率;SCr:血清肌酐;CKD:慢性肾脏疾病;LLAC:狼疮样抗凝物;PE-AKI:子痫前期急性肾损伤;SGA:小于胎龄儿;IUGR:宫内生长发育受限;MMF:吗替麦考酚酯;mTor:雷帕霉素靶点;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARBS:血管紧张素 II 受体阻断剂;PKD:多囊肾病;CAKUT:先天性肾脏和尿道异常。

妊娠前高血压和蛋白尿是重要的妊娠相关可调控风险因素。和总体人群相比,CKD 患者胎儿畸形率(除外遗传性疾病如反流性肾病,多囊肾或先天性肾和尿道异常)没有增加,在发达国家孕产妇死亡也不常见,然而 CKD1 期孕妇早产和小于胎龄儿的发生率却增加,并且随着肾功能恶化而增高。但是,由于研究设计,产科措施和随访时间的不同,妊娠对 CKD 进展的影响尚不完全了解。总体而言,早期 CKD 患者妊娠后短期和长期肾功能减退不常见,但随着 CKD 严重程度的增加,风险会增加。

妊娠是首次诊断 CKD 的潜在时机。在欠发达的国家和地区,晚期 CKD 可能只有在妊娠期间才被发现。开始透析可能会引发重要的临床和伦理问题;在产前保健制度完善的发达国家和地区,更早期诊断 CKD 可能得到更严密的监测和更精心的治疗。

透析和肾移植    ESRD 患者生育能力明显下降;澳大利亚和欧洲的数据表明,移植和透析患者生育能力分别是普通人群的 10% 和 1%。70 年代首次报道了透析患者成功妊娠的病例,近 10 多年来,妊娠成功的病例报道越来越多。

到目前为止,已有 1000 多例透析患者妊娠案例。最重要的进展是证明了透析的强度(频率和持续时间)与妊娠成功之间的密切关系:每日一次的强化透析是目前的标准治疗。随着对透析妇女及其后代乐观结局的认识,改变了对晚期 CKD 患者咨询妊娠的态度。

肾移植后生育能力可以部分恢复。然而,即使在理想情况下(肾功能正常,无高血压或蛋白尿,移植后至少 2 年,近期无排斥反应发生),肾移植女性妊娠并发症的风险仍然高于一般人群。如果避免使用致畸药物(霉酚酸和雷帕霉素),影响肾移植后妊娠结局的危险因素与 CKD(肾功能,高血压和蛋白尿)相同。

目前移植肾功能减退或肾功能衰竭患者妊娠的经验仍有限,咨询仍然是基于个人经验或间接证据。辅助受精技术应用已越来越普遍,但缺乏针对 CKD 患者的研究;多胎妊娠可能会增加 CKD 患者的风险,包括自体肾病和肾移植患者。


自身免疫性疾病、妇女和肾脏疾病

女性好发 SLE,RA 和 SS 等自身免疫性疾病,其特征是全身性炎症导致靶器官功能障碍,包括肾脏。激素、遗传因素和表观遗传因素的相互作用导致了这些疾病的发病率和严重程度存在性别差异(表 2)。自身免疫性疾病是女性在整个成年期发病和死亡的主要原因。

SLE 是一种累及多器官的自身免疫性疾病,影响全世界大约五百万人;主要是女性(男女比例 1:9)和非欧洲人。生育高峰期女性最多(男女比例高达 1:15)。生物学的解释是,X 染色体的数量、X 染色体上的基因变异以及雌激素的作用导致了这种差异。雌激素的主要作用由细胞内雌激素受体的转录活性介导的,女性 SLE 患者体内的 T 细胞可以改变其作用。最近认为组织蛋白酶 S,可触发免疫系统攻击健康细胞,特别是在女性,可能成为 SLE 发病的原因。多个不同的非 HLA 遗传标记分别与欧洲、西班牙和美国黑人个体患 SLE 的易感性有关。妊娠期罹患 SLE 的易感性也是多因素的,其中之一是干扰素α的上调。胎盘表达的干扰素α升高,有助于胎盘成功生殖,但增加 SLE 的易感性。调节性 T 细胞(可能是调节胎儿母体耐受的关键细胞)结构和功能异常,可能导致 SLE 妇女的病理妊娠。50% 的 SLE 患者存在肾脏损害,可累及肾小球、间质和血管。狼疮性肾炎是 SLE 发病率和死亡率的主要危险因素,部分患者经有效治疗仍难以避免肾功能严重受损。既往有肾脏受累和低 C4 水平的患者妊娠期肾炎活动的风险高。肾脏疾病是女性 SLE 妊娠咨询重点关注的问题。社会经济差异也与狼疮患者的健康状况有关。贫困与疾病相关的长期累积损害增加有关,其中有临床意义的损害增加了 1.67 倍。黑人和西班牙裔 SLE 女性发生不良妊娠结局是白人的两倍。社会经济地位影响黑人的妊娠结局,是其不良妊娠结局的关键因素。

RA 也好发于女性(男女比例 1:4),发病高峰年龄为 45-55 岁(围绝经期),表明疾病发病可能与雌激素缺乏相关。60 岁以后女性与男性发病比例约为 1:1,妊娠期间 RA 症状可改善甚至缓解,提示性激素的变化与 RA 发病有关。RA 患者肾脏受累常见,也是 RA 患者死亡的一个预测指标。RA 患者发生 CKD 的风险显著高于一般人群。引起 CKD 进展的因素包括 RA 相关的肾脏受累(如肾小球肾炎,间质性肾炎),慢性炎症,合并症和肾毒性抗风湿药物。AA 淀粉样变性发病率增加与 RA 活动密切相关,是导致伴肾脏损害 RA 患者 ESRD 的主要原因,值得关注的是,一些终身及联合治疗 RA 的药物可能导致各种肾毒性。

SS 也主要影响女性(男女比例为 1:3 到 1:14),发病高峰年龄为 50-60 岁。雌激素可能通过刺激转化生长因子β1 受体和血小板衍生生长因子受体在硬皮病发病中起作用。血管病变是 SS 突出的临床表现,绝经后低雌激素状态可以加重血管病变。SS 也可以并发多种肾脏疾病,包括硬皮病肾危象,表现为恶性高血压伴急性肾功能衰竭;缺血性肾病更常见,可导致伴有高血压和蛋白尿的慢性进行性 CKD。血压正常 SS 患者并发 AKI 可能是由间质性肾炎或 ANCA 血管炎引起,是硬皮病的一个独特表现,预后差。

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妇女、慢性肾脏病和肾脏替代治疗的机会

尽管肾脏替代治疗(RRT),包括透析和移植是 ESRD 患者维持生命的治疗手段,但并不是所有的患者都能获得 RRT。国家和地区之间 ESRD 患者获得 RRT 的比例差异很大,这与国家和医疗体系的经济状况密切相关。全世界只有 50% 的患者接受 RRT,而在中低收入国家和地区则更少;在撒哈拉以南非洲的大部分地区,RRT 率低于 2%。由于社会文化因素,在许多社会和地区,女性被歧视为弱势人群,接受 RRT 的机会更少。

透析的性别差异    2010 年全世界至少有 228.4 万人可能由于缺少 RRT 而过早死亡,低收入国家的治疗缺口更大。大量系统的回顾研究保守估计,亚洲和非洲分别有 190.7 万人和 43.2 万人未能获得 RRT。到 2030 年,预计 RRT 数量将增加 1 倍以上至 543.9 万(389.9-764 万),其中亚洲增长最多,2010 年为 96.8 万,预计到 2030 年增加到 216.2 万 [ 157.1-301.4 万])。

目前缺少比较 RRT 缺口性别差异的数据。非洲研究表明,男性比女性更可能接受 RRT 。日本发现接受治疗的 ESRD 女性患者数不到男性的一半(每百万人口中男性为 3.287,女性为 1.764)。美国一项研究报告显示与男性相比,女性开始透析更晚(OR 值 1.7)。女性对先前肾脏疾病的知晓率低于男性(女性为 2.9%±1.6%,男性为 17.9%±5.9%),这可能是女性更晚开始 RRT 的原因之一。

透析中男性和女性的死亡率相似,但一些透析相关并发症的发生率女性较高。美国一项 111653 例维持性血液透析患者的住院治疗报告显示,女性患者住院率和 30 天再住院率均较高。

使用动静脉内瘘可以降低死亡率、并发症和治疗费用。但是,女性血液透析患者动静脉内瘘的使用率普遍较男性低,其原因可能与血管状况相关的解剖/手术问题,转诊时机和患者态度等多种因素相关,但还缺乏系统的研究。

通过 Kt/V 评估的透析剂量可能导致女性透析不充分,因为女性平均尿素分布容积较男性小。据报道女性透析患者的临床参数更差,包括贫血,营养和生活质量,原因尚不确定。

肾移植的性别差异    肾移植是无禁忌症患者 RRT 的最佳形式。全球数据表明,无论是来自尸肾还是活体捐献,女性与男性相比,更有可能成为肾移植的活体捐献者,而不是肾移植受者。美国,法国,中国和印度的统计数据均证实女性肾移植率低于男性,女性患者在国家移植等候名单上登记的可能性更低,从透析开始到登记的时间更长。妻子和母亲都更有可能成为捐献者。儿童也存在性别不平等,欧洲儿科肾脏病学会/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会注册处的 35 个国家参与的一项调查报告显示,女童接受肾移植的机会低于男童。

移植受者的性别差异可能与多种因素相关,社会经济因素无疑是首要原因,特别是在中低收入国家和地区,男女就业状况和收入不同,而就业和收入状况通常与更好的医疗保险有关,这些保险涵盖移植的费用。一般来说,男性创造家庭的主要收入,因此可能会阻碍他们捐赠肾脏。此外,社会心理因素和女性教育影响很大。美国的数据发现,虽然黑人女性获得自愿捐献肾脏的机会是男性的 2 倍,但是她们进行肾移植评估的可能性更小,且大多不愿意接受活体肾移植。其他来源于肾移植前的讨论报告描述了肾移植的年龄和性别差异,所有年龄段女性与医疗专业人士讨论的可能性均更小。因此女性患者及与其有社会关系的人员都需要更好的临床指导和教育。


现在和未来

上述关于妊娠、AKI、自身免疫性疾病、CKD、透析和移植的领域,尚有许多未解答的问题。在高收入国家,随着产妇年龄的增加和辅助受精技术的开展,PE 可能会增加,导致不良的胎儿结局,影响子孙后代。高龄产妇借助体外受精技术可能导致多胎妊娠,更容易出现 PE、宫内生长受限或两者同时发生。这些是否会导致女性以后 CKD 和 CVD 的发生率增加目前尚不清楚。

由于 CKD 的高度异质性,尚不清楚不同肾脏疾病对妊娠结局的影响是否有差别,除了最常见的肾病如 IgA 肾病或狼疮性肾炎,糖尿病肾病和反流性肾病外,其他肾脏疾病也缺乏研究。目前尚无法评价当前蛋白尿截断值预测妊娠风险的作用。妊娠期开始透析的指征,透析频率和持续时间的对妊娠结局影响均均不明确。在肾移植患者中,随着捐赠政策的不断变化,接受移植患者年龄越来越大以及高龄妇女的生育能力下降,对肾功能不甚理想患者妊娠的态度可能会有所改变。这将如何影响孕妇及其婴儿的短期和长期预后尚不清楚。

青少年妊娠在某些地区非常普遍,而且往往与低收入和文化水平有关。辅助受精的法律规则不统一,缺乏对肾功能的系统评估,还需要进一步的研究。

尽管目前已有大量证据表明性激素在血管健康和免疫调节中的作用,但是仍然无法解释 SLE、RA 和 SS 相对于其他系统性疾病,如 ANCA 相关血管炎和溶血尿毒症综合征,为何在女性发病率显著升高。需要注意的是,女性血栓性血小板减少性紫癜(TTP)发病率较高,可能与其他疾病(TTP 的病因)在女性中更常见有关。妊娠期间 SLE 患者肾脏损害和 SLE 合并 PE 的相似性和差异性尚未充分研究。对于不同性别,不同药物对自身免疫疾病的作用和治疗反应也有待于进一步探究。

进一步深入研究疾病之间的相似性,性激素在炎症、免疫调节和血管健康的重要性,可能会获得重要的临床突破。女性更可能成为活体肾捐赠者,那么不同年龄段女性活体肾捐赠者的 CVD 风险和 ESRD 风险如何?现有的 CKD 诊断标准和复杂计算公式评估的肾储备是否合适?女性接受活体捐献后,随着年龄的增长,性激素对血管的作用是否发生改变?CKD 和 PE 在年轻女性捐献肾后的风险是否增加?

在治疗或延缓 CKD 进展的具体治疗方法中,ACEI/ARB 的治疗反应是否存在性别差异?是否需要根据性别调整剂量?如前所述,如果血管和免疫生物学受到性激素的影响,那么性激素水平或比率对各种治疗有何影响?在中低收入国家,经济和社会文化的变化对女性健康的影响如何?肥胖、糖尿病和高血压患者日益增多,营养对 CKD 的影响是什么?以上这些未知问题的解答对进一步改善全球女性肾脏健康非常重要,是今后研究的方向。


总   结 

女性患肾脏疾病的风险独特。肾脏疾病,以及相应医疗保健问题对当代和下一代都有深远的影响。倡导改善妇女的医疗保健对维持家庭,社会和人口健康至关重要。

重点研究性激素的独特贡献,或性激素和其他生理学的相互作用,对于提高对肾脏疾病进展的认识意义重大。进一步对免疫状态(immunological conditions)如妊娠(被视为对非自我的免疫耐受)和 SLE 及其他女性常见的自身免疫和系统性疾病的深入研究,可能产生认识和医疗模式的突破。

妊娠期 CKD 患者需要更多的关注、及时诊断和合适的随访。反过来,妊娠也可能是 CKD 早期诊断的宝贵时机,可以及早进行计划治疗干预。

2018 年世界肾脏日恰逢国际妇女节,为我们提供了一个来重点关注女性健康的机会,尤其是女性肾脏健康。第 13 个世界肾脏日,让我们共同努力,促进全球所有女性能够平等地获得可负担的健康教育、保健和预防服务。

2018 年世界肾脏日恰逢国际妇女节,为我们提供了一个机会制订和确定最佳实践和未来的研究议程,并最终优化所有 CKD 患者或有患肾病风险人群的结局。

作者 | 黄湘华

封面图 | Vecteezy

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编辑: 蒋辛培

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