一起学病例 | 糖尿病伴代谢性酸中毒

2018-06-29 02:05 来源:丁香园 作者:刘松
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一位77岁高加索女性,既往有2型糖尿病,高血压和脑血管病,因进展性的腹痛2周,伴有呕吐至急诊就诊。

两天前出现意识改变,易激惹。患者1个月前发生中风但恢复良好后出院。急诊医生请肾内科急会诊,会诊原因急性肾损伤和重症酸中毒。患者入院的血肌酐为530.5 µmol/L,她的上次入院时的肌酐正常。动脉血气分析为:pH 6.8,PaCO2 8.2 mmHg,PaO2 146 mmHg,HCO3 1.4 mmol/L,lactate 16 mmol/L。无发热,寒战,皮疹,血尿。无服用NSAIDs史。

服用药物有:辛伐他汀 20mg qd ,培哚普利 8mg qd,二甲双胍 3g qd。

查体:T 36.6 °C,BP 136/87 mmHg,HR 100 次/分,RR 20 次/分。入院后格拉斯哥昏迷评分 12/15 (E4V3M5)。外周氧饱和度97%(未吸氧)。患者表现为外周灌注不足。余体检未发现明显异常。

实验室检查:Na 142 mmol/L,K 4.7 mmol/L,Cl 103 mmol/L,葡萄糖 216 mg/dL,CRP 3.14 mg/dL。胸片和心电图正常。血清毒理学:苯二氮卓类药物,三环类抗抑郁药,阿片类药物和巴比妥酸盐都是阴性。

会诊过程中,患者被送到ICU,气管插管后机械通气。初步诊断为二甲双胍引起的酸中毒,给予CVVHD治疗(透析液 2L/小时和血液滤过35 ml/kg/小时,使用Fresenius HF BIC溶液,根据需要用2~4 mEq/L的钾,使用高通量透析膜/Ultraflux AV 600s)。

注意:这个病例是来自葡萄牙,如果在美国这个病人应该选择常规血液透析治疗。理由:1. 患者的血压正常。2. 常规透析可以更快的纠正酸中毒和清除二甲双胍。3. 也更省钱。 4. CRRT也不会增加患者的生存率。

病例就简单的介绍到这里,接下来看几个问题!

问题一、当eGFR在什么范围时,如果2型糖尿病的患者没有使用二甲双胍,我们可能就不再开始使用它或者对于已经开始使用的患者,剂量要减半(并且最大剂量不超过 1000 mg/天)?(单选)

A. 40 ~ 60 ml/min

B. 35 ~ 65 ml/min

C. 30 ~ 60 ml/min

D. 30 ~ 45 ml/min

E. 45 ~ 60 ml/min

F. 35 ~50 ml/min


问题二、下列哪一项不是二甲双胍的禁忌症?

A. 慢性肾功能不全(eGFR < 30 ml/min)

B. 患者伴有活动或者进展性的肝病

C. 体重大幅升高

D. 慢性酗酒患者

E. 患者有二甲双胍引起的乳酸酸中毒病史

F. 不稳定或者急性心衰伴有低灌注和低氧血症的风险


问题三、在评判单纯的代谢性酸中毒的时候,我们需要计算阴离子间隙,如果患者阴离子间隙升高,我们可以排除下列那两种原因引起的酸中毒?(双选题)

A. 腹泻

B. 乳酸酸中毒(比如微循环低灌注,二甲双胍等)

C. 酮症酸中毒

D. 急慢性肾功能损伤

E. 水杨酸酸中毒

F. 有毒酒精摄入(比如甲醇,乙二醇,丙二醇等)

G. D-乳酸酸中毒(比如空回肠旁路术后或者短肠综合症等)

H. 对乙酰氨基酚

I. 肾小管酸中毒


问题四、在评判高阴离子间隙代谢性酸中毒(High Anion Gap Metabolic Acidosis)时,我们通常也会计算渗透压间隙(Osmolal Gap/OG)。当渗透压间隙(OG)升高时,我们应该排除那种原因引起的代谢性酸中毒?(单选)

A. 乙二醇

B. 水杨酸

C. 甲醇

D. 丙二醇

E. 酮症酸中毒

F. 乳酸酸中毒


问题五、如何来分辨腹泻和肾小管酸中毒引起的代谢性酸中毒?(单选)

A. 尿氯

B. 尿渗透压

C. 尿钾

D. 尿钠

E. 尿阴离子间隙

F. 尿钙


问题六、如果患者有低蛋白血症,我们要怎么来纠正阴离子间隙?(单选)

A. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [0.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

B. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [1.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

C. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.0 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

D. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

E. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.0 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]

F. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)]


问题七、慢性肾功能不全的病人通常都合并代谢性酸中毒,患者可以口服碳酸氢钠,根据KDIGO指南,碳酸氢根应该保持在什么水平?

A. 18~24 mmol/L

B. 19~25 mmol/L

C. 20~26 mmol/L

D. 21~27 mmol/L

E. 22~28 mmol/L

F. 23~29 mmol/L

 

答案解析:

1. 正确答案是D:30 ~ 45 ml/min

对于eGFR为30〜45 mL / min且无活动性肾病(如肾小球肾炎)的患者,一些医生不会启动二甲双胍的使用,而有些医生则会将二甲双胍剂量减少一半(不超过 1000毫克/天),并增加肾功能监测的频率。 其实并没有研究支持较低剂量的二甲双胍会产生所需的降糖效果,而且可能并不安全。所以在这个范围如果您还在使用二甲双胍,请务必增加肾功能的监测频率,以防患者出现重度的乳酸酸中毒。

参考文献:

Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate

 

2. 正确答案为C:体重大幅升高

事实上二甲双胍可以促进适度的体重减轻或者至少保持体重稳定,而胰岛素或磺酰脲治疗则可以导致体重的增加。 例如,在一项大型研究中,格列本脲治疗的患者平均增加1.6公斤,而接受二甲双胍治疗的患者减少2.9公斤。 在比较二甲双胍与长效胰高血糖素样肽-1(GLP-1) - 受体激动剂的试验中,两组在52周的体重减轻相似(杜拉路德/Dulaglutide 1.5 mg和二甲双胍分别为-2.29和-2.22 kg)。而其它的答案都是二甲双胍的禁忌症。所以当你遇到体重较重的糖尿病病人,二甲双胍或者GLP-1也许是比较好的选择。

 

参考文献:

Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate

 

3. 正确答案为A和I

高阴离子间隙代谢性酸中毒(High AG Metabolic Acidosis/HAGMA):

英语短语:GOLD MARK(请记住)

G:glycols(乙二醇): 乙二醇(ethylene glycol)和 丙二醇(propylene glycol)

O:Oxoproline(代脯氨酸)

L:L-lactate(L-乳酸)

D:D-lactate(D-乳酸)

M:Methanol(甲醛)

A:Aspirin(阿司匹林)

R:Renal Failure(肾功能损伤)

K:Ketaoacidosis(酮症酸中毒)

正常阴离子间隙代谢性酸中毒(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis/Hyperchloremic Metabolic Acidosis):腹泻,肾小管酸中毒(RTA),酮症酸中毒治疗后,碳酸酐酶抑制剂,或输尿管分流(Ureteral diversion)。

 

参考文献:

Approach to The Adult with Metabolic Acidosis – UpTodate

 

4. 正确答案为B:水杨酸中毒

可以引起比较大渗透压差值的改变原因有:乙二醇,甲醇和丙二醇。可以引起比较小渗透压差值的改变原因有:终末期慢性肾病未进行透析治疗,酮症酸中毒(糖尿病或者酒精),乳酸酸中毒,三聚乙醛。“GOLD MARK”里剩下的基本上就没有渗透压差值(OG)的改变了,比如水杨酸,对乙酰氨基酚等。

 

参考答案:

Serum Osmolal Gap – UpTodate

 

5. 正确答案为E:尿阴离子间隙(Urine Anion Gap/UAG)

UAG的常规临床应用 - 在正常阴离子间隙代谢性酸中毒的患者中,UAG通常以下列方式使用:

· 阳性UAG(一般在20和90 mEq / L之间)通常表示NH4排泄量低或正常。 因此,由于肾脏NH4排泄受损(如远端RTA)导致的代谢性酸中毒患者将具有正的UAG。

· 阴性UAG(通常在-20和-50 mEq / L之间)通常表示NH4排泄增加(即大于80 mEq / L)。 UAG的这种数值通常出现在由腹泻产生的代谢性酸中毒患者中。

· 接近零的结果(即+20到-20之间)无法可靠解释。

UAG的局限性 - 重要的是要理解几种情况会破坏尿NH4浓度与UAG之间的关系。 当这些情况存在时,UAG不能再正确地指示尿氨排泄水平,因此不能准确指示代谢性酸中毒的病因. 比如一下这些情况:酮症酸中毒,接受碳酸氢钠治疗的2型RTA,D-乳酸酸中毒,对乙酰氨基酸摄入等。

参考文献:

Urine Anion and Osmolal Gaps in Metaboic Acidosis – UpTodate

 

6. 正确答案是D:纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x (4 – 血浆白蛋白,g/dL)

 

7. 正确答案为F:23~29 mmol/L

现在我们普遍认同2013年KDIGO指南,在CKD合并代谢性酸中毒患者中,碱性治疗(通常使用碳酸氢钠)应该维持血清碳酸氢盐浓度在正常范围(23至29 meq / L)。 这个目标范围的上限不如下限清楚,特别是因为血清碳酸氢盐和死亡率之间的关联似乎是U形的。

碱性疗法通常由碳酸氢钠或柠檬酸钠(柠檬酸盐可在体内迅速代谢为碳酸氢盐)组成,通常剂量为0.5至1meq / kg /天。 柠檬酸钠应该避免和含铝抗酸药物合用。

参考文献:

Pathogenesis, Consequences, and Treatment of Metabolic Acidosis in Chronic Kidney Disease – UpTodate.


作者单位:Staten Island University Hospital 

病例改编自Metformin-induced lactic acidosis: a case series. J Med Case Reports. 2007; 1: 126.


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编辑: 徐德宇

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