一位77岁高加索女性，既往有2型糖尿病，高血压和脑血管病，因进展性的腹痛2周，伴有呕吐至急诊就诊。
两天前出现意识改变，易激惹。患者1个月前发生中风但恢复良好后出院。急诊医生请肾内科急会诊，会诊原因急性肾损伤和重症酸中毒。患者入院的血肌酐为530.5 µmol/L，她的上次入院时的肌酐正常。动脉血气分析为：pH 6.8，PaCO2 8.2 mmHg，PaO2 146 mmHg，HCO3 1.4 mmol/L，lactate 16 mmol/L。无发热，寒战，皮疹，血尿。无服用NSAIDs史。
服用药物有：辛伐他汀 20mg qd ，培哚普利 8mg qd，二甲双胍 3g qd。
查体：T 36.6 °C，BP 136/87 mmHg，HR 100 次/分，RR 20 次/分。入院后格拉斯哥昏迷评分 12/15 （E4V3M5）。外周氧饱和度97%（未吸氧）。患者表现为外周灌注不足。余体检未发现明显异常。
实验室检查：Na 142 mmol/L，K 4.7 mmol/L，Cl 103 mmol/L，葡萄糖 216 mg/dL，CRP 3.14 mg/dL。胸片和心电图正常。血清毒理学：苯二氮卓类药物，三环类抗抑郁药，阿片类药物和巴比妥酸盐都是阴性。
会诊过程中，患者被送到ICU，气管插管后机械通气。初步诊断为二甲双胍引起的酸中毒，给予CVVHD治疗（透析液 2L/小时和血液滤过35 ml/kg/小时，使用Fresenius HF BIC溶液，根据需要用2~4 mEq/L的钾，使用高通量透析膜/Ultraflux AV 600s）。
注意：这个病例是来自葡萄牙，如果在美国这个病人应该选择常规血液透析治疗。理由：1. 患者的血压正常。2. 常规透析可以更快的纠正酸中毒和清除二甲双胍。3. 也更省钱。 4. CRRT也不会增加患者的生存率。
病例就简单的介绍到这里，接下来看几个问题！
问题一、当eGFR在什么范围时，如果2型糖尿病的患者没有使用二甲双胍，我们可能就不再开始使用它或者对于已经开始使用的患者，剂量要减半（并且最大剂量不超过 1000 mg/天）？（单选）
A． 40 ~ 60 ml/min
B． 35 ~ 65 ml/min
C． 30 ~ 60 ml/min
D． 30 ~ 45 ml/min
E． 45 ~ 60 ml/min
F． 35 ~50 ml/min
问题二、下列哪一项不是二甲双胍的禁忌症？
A. 慢性肾功能不全（eGFR < 30 ml/min）
B. 患者伴有活动或者进展性的肝病
C. 体重大幅升高
D. 慢性酗酒患者
E. 患者有二甲双胍引起的乳酸酸中毒病史
F. 不稳定或者急性心衰伴有低灌注和低氧血症的风险
问题三、在评判单纯的代谢性酸中毒的时候，我们需要计算阴离子间隙，如果患者阴离子间隙升高，我们可以排除下列那两种原因引起的酸中毒？（双选题）
A. 腹泻
B. 乳酸酸中毒（比如微循环低灌注，二甲双胍等）
C. 酮症酸中毒
D. 急慢性肾功能损伤
E. 水杨酸酸中毒
F. 有毒酒精摄入（比如甲醇，乙二醇，丙二醇等）
G. D-乳酸酸中毒（比如空回肠旁路术后或者短肠综合症等）
H. 对乙酰氨基酚
I. 肾小管酸中毒
问题四、在评判高阴离子间隙代谢性酸中毒（High Anion Gap Metabolic Acidosis）时，我们通常也会计算渗透压间隙（Osmolal Gap/OG）。当渗透压间隙（OG）升高时，我们应该排除那种原因引起的代谢性酸中毒？（单选）
A. 乙二醇
B. 水杨酸
C. 甲醇
D. 丙二醇
E. 酮症酸中毒
F. 乳酸酸中毒
问题五、如何来分辨腹泻和肾小管酸中毒引起的代谢性酸中毒？（单选）
A. 尿氯
B. 尿渗透压
C. 尿钾
D. 尿钠
E. 尿阴离子间隙
F. 尿钙
问题六、如果患者有低蛋白血症，我们要怎么来纠正阴离子间隙？（单选）
A. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [0.5 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
B. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [1.5 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
C. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.0 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
D. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
E. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.0 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
F. 纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [3.5 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）]
问题七、慢性肾功能不全的病人通常都合并代谢性酸中毒，患者可以口服碳酸氢钠，根据KDIGO指南，碳酸氢根应该保持在什么水平？
A. 18~24 mmol/L
B. 19~25 mmol/L
C. 20~26 mmol/L
D. 21~27 mmol/L
E. 22~28 mmol/L
F. 23~29 mmol/L
答案解析：
1. 正确答案是D：30 ~ 45 ml/min
对于eGFR为30〜45 mL / min且无活动性肾病（如肾小球肾炎）的患者，一些医生不会启动二甲双胍的使用，而有些医生则会将二甲双胍剂量减少一半（不超过 1000毫克/天），并增加肾功能监测的频率。 其实并没有研究支持较低剂量的二甲双胍会产生所需的降糖效果，而且可能并不安全。所以在这个范围如果您还在使用二甲双胍，请务必增加肾功能的监测频率，以防患者出现重度的乳酸酸中毒。
参考文献：
Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate
2. 正确答案为C：体重大幅升高
事实上二甲双胍可以促进适度的体重减轻或者至少保持体重稳定，而胰岛素或磺酰脲治疗则可以导致体重的增加。 例如，在一项大型研究中，格列本脲治疗的患者平均增加1.6公斤，而接受二甲双胍治疗的患者减少2.9公斤。 在比较二甲双胍与长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1） - 受体激动剂的试验中，两组在52周的体重减轻相似（杜拉路德/Dulaglutide 1.5 mg和二甲双胍分别为-2.29和-2.22 kg）。而其它的答案都是二甲双胍的禁忌症。所以当你遇到体重较重的糖尿病病人，二甲双胍或者GLP-1也许是比较好的选择。
参考文献：
Metformin in The Treatment of Adults with Type 2 Diabetes Mellitus – UpTodate
3. 正确答案为A和I
高阴离子间隙代谢性酸中毒（High AG Metabolic Acidosis/HAGMA）：
英语短语：GOLD MARK（请记住）
G：glycols（乙二醇）: 乙二醇（ethylene glycol）和 丙二醇（propylene glycol）
O：Oxoproline（代脯氨酸）
L：L-lactate（L-乳酸）
D：D-lactate（D-乳酸）
M：Methanol（甲醛）
A：Aspirin（阿司匹林）
R：Renal Failure（肾功能损伤）
K：Ketaoacidosis（酮症酸中毒）
正常阴离子间隙代谢性酸中毒（Normal Anion Gap Metabolic Acidosis/Hyperchloremic Metabolic Acidosis）：腹泻，肾小管酸中毒（RTA），酮症酸中毒治疗后，碳酸酐酶抑制剂，或输尿管分流（Ureteral diversion）。
参考文献：
Approach to The Adult with Metabolic Acidosis – UpTodate
4. 正确答案为B：水杨酸中毒
可以引起比较大渗透压差值的改变原因有：乙二醇，甲醇和丙二醇。可以引起比较小渗透压差值的改变原因有：终末期慢性肾病未进行透析治疗，酮症酸中毒（糖尿病或者酒精），乳酸酸中毒，三聚乙醛。“GOLD MARK”里剩下的基本上就没有渗透压差值（OG）的改变了，比如水杨酸，对乙酰氨基酚等。
参考答案：
Serum Osmolal Gap – UpTodate
5. 正确答案为E：尿阴离子间隙（Urine Anion Gap/UAG）
UAG的常规临床应用 - 在正常阴离子间隙代谢性酸中毒的患者中，UAG通常以下列方式使用：
· 阳性UAG（一般在20和90 mEq / L之间）通常表示NH4排泄量低或正常。 因此，由于肾脏NH4排泄受损（如远端RTA）导致的代谢性酸中毒患者将具有正的UAG。
· 阴性UAG（通常在-20和-50 mEq / L之间）通常表示NH4排泄增加（即大于80 mEq / L）。 UAG的这种数值通常出现在由腹泻产生的代谢性酸中毒患者中。
· 接近零的结果（即+20到-20之间）无法可靠解释。
UAG的局限性 - 重要的是要理解几种情况会破坏尿NH4浓度与UAG之间的关系。 当这些情况存在时，UAG不能再正确地指示尿氨排泄水平，因此不能准确指示代谢性酸中毒的病因. 比如一下这些情况：酮症酸中毒，接受碳酸氢钠治疗的2型RTA，D-乳酸酸中毒，对乙酰氨基酸摄入等。
参考文献：
Urine Anion and Osmolal Gaps in Metaboic Acidosis – UpTodate
6. 正确答案是D：纠正的阴离子间隙, mEq/L = 阴离子间隙, mEq/L + [2.5 x （4 – 血浆白蛋白，g/dL）
7. 正确答案为F：23~29 mmol/L
现在我们普遍认同2013年KDIGO指南，在CKD合并代谢性酸中毒患者中，碱性治疗（通常使用碳酸氢钠）应该维持血清碳酸氢盐浓度在正常范围（23至29 meq / L）。 这个目标范围的上限不如下限清楚，特别是因为血清碳酸氢盐和死亡率之间的关联似乎是U形的。
碱性疗法通常由碳酸氢钠或柠檬酸钠（柠檬酸盐可在体内迅速代谢为碳酸氢盐）组成，通常剂量为0.5至1meq / kg /天。 柠檬酸钠应该避免和含铝抗酸药物合用。
参考文献：
Pathogenesis, Consequences, and Treatment of Metabolic Acidosis in Chronic Kidney Disease – UpTodate.
作者单位：Staten Island University Hospital
病例改编自Metformin-induced lactic acidosis: a case series. J Med Case Reports. 2007; 1: 126.
