肺动脉高压增加 CKD 和 ESRD 患者不良结局的风险

2018-08-12 16:56 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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肺动脉高压(PAH)在慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病(ESRD)患者中常见。根据诊断方法和 CKD 分期的不同,PAH 的患病率约在 10%~70% 之间。研究表明 PAH 在 CKD 和 ESRD 患者中与不良结局的较高风险有关,但是由于样本量较小,观察性研究的结果各异,PAH 和死亡率之间关联的强度还不清楚。此外,对于伴随 PAH 的 CKD 和 ESRD 患者而言,最佳的治疗策略也有待进一步明确。

为此,来自美国哈佛大学医学院流行病学系的 Mengyao Tang 博士等人在最新一期的 AJKD 杂志上发表了一篇荟萃分析,旨在系统性定量地回顾有关 PAH 对 CKD 和 ESRD 患者临床结局影响的文献。

本荟萃分析是根据流行病学观察研究(MOOSE)指南的 Meta 分析而设计和进行的。使用 CKD、ESRD、透析和 PAH 作为关键词,不限定语言,在 Pubmed 数据库和 Embase 数据库中检索截止 2017 年 2 月,报道了 PAH 和 CKD 或 ESRD 并存的患者的临床结局的观察性研究。使用亚组分析和 Meta 回归分析对观察性研究进行系统性回顾和荟萃分析。

共纳入 16 项研究共计 7112 名患者,PAH 的患病率是 23%。有 3 项研究纳入的是 CKD1~5 期的患者,2 项研究纳入的是肾移植患者,11 项研究纳入的是接受透析的 ESRD 患者(其中 7 项是血液透析患者,2 项是腹膜透析患者,2 项研究两者都有)。

肺动脉高压的诊断金标准是右心导管插入术在静息状态下测定的肺动脉压力>25 mmHg。但由于右心导管插入为有创性检查,因此无创性的心脏超声检查常被用来计算估测的肺动脉收缩压(PASP)以诊断 PAH。本荟萃分析中所纳入的 16 项研究均是使用多普勒超声观察 PAH 与 CKD 和 ESRD 患者全因死亡率、心血管死亡率和心血管事件之间的关系。各项研究中对于 PASP 诊断 PAH 的界定值稍有不同。

有 14 项研究报道了全因死亡率,共有 6472 名受试者。在 CKD1~5 期的患者(RR 1.44, 95%CI 1.17-1.76, P<0.001)、接受维持性血透的 ESRD 患者(RR 2.32, 95%CI 1.91-2.83, P<0.001)和肾移植患者(RR 2.08, 95%CI 1.35-3.20, P<0.001)中,PAH 与全因死亡率风险增加有关。异质性低(I2= 31%,95%CI 0%-64%)。CKD 分期显著地修饰了 PAH 与死亡率之间的风险。接受透析的 ESRD 患者风险高于 CKD1~5 期的患者(RR 1.44 vs 2.32)。

有 4 项研究共计 1959 名受试者中报道了心血管死亡率。在 CKD 患者或 ESRD 患者(RR 2.20, 95%CI 1.53-3.15,P<0.001)中,PAH 与心血管死亡率风险增加有关。异质性低(I2 = 0%,95%CI 0%-85%)。

在 7 项研究共计 4601 名受试者中评估了 PAH 与心血管事件较高风险之间的关系。荟萃分析证实在 CKD 伴 PAH 的患者中,心血管事件风险增加(RR 1.67, 95%CI 1.07-2.60,P = 0.02),中度异质性(I2= 65%,95%CI 22%-85%)。在接受透析的 ESRD 患者中,PAH 也与心血管事件风险增加有关(RR 2.33, 95%CI 1.76-3.08,P<0.001),异质性低(I2= 0%,95%CI 0%-71%)。

本荟萃分析是目前我们所知的第一个评价 PAH 在 CKD 和 ESRD 患者中对预后影响的研究。证实 PAH 与 CKD 和 ESRD 患者的不良结局有关,包括显著增加其全因死亡率和心血管事件的风险。接受透析的 ESRD 患者的风险高于 CKD1-5 期的患者。

本研究的不足在于纳入的研究的异质性,残存的混杂因素,个别患者的数据缺乏以及结果报告偏倚的可能性。还有待随机对照试验来评价降低肺动脉压力对这些患者的干预效果。

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编辑: 徐德宇

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