孙林教授:控糖是延缓 DN 患者病情进展的重中之重

2018-07-19 20:15 来源:中国糖尿病肾病高峰论坛 作者:黄培、辛培
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糖尿病肾病(DN),又称糖尿病肾脏疾病(DKD)在我国呈高发趋势,也是导致终末期肾脏疾病(ESRD)的重要原因。在近期举办的 2018 第七届中国 DKD 高峰论坛上,丁香园特邀湘雅二医院肾脏病研究所所长孙林教授就 DKD 诊断、治疗及前景的话题分享了自己的看法,并介绍了其在会议中报告的关于 DKD 整合医学的思考。

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丁香园: 请问目前我国 DKD 流行病学现状如何?

孙林教授:

DKD 是西方发达国家导致 ESRD 的首要原因。北大医院肾内科研究资料显示,2010 年 DKD 仅占我国住院患者的 0.71%,到 2015 年增长为 1.1%。南京军区总医院国家临床肾脏病中心报道,在 CKD 肾活检结果中 DN 诊断占第二位(20.76%),亚组分析提示 50-60 岁中老年人群中,DN 是导致 ESRD 首因 。可见我国 DN 发病率已非常高,并呈持续升高的趋势,严重危害我国人民健康。

其背后的原因很多,比如近年来随着人民生活水平提高,中国人饮食结构发生变化,糖尿病发病率随之增高,我国成人糖尿病患病率为 10.9%,而 DN 作为糖尿病的主要并发症自然随着糖尿病患病率的增高而增加。

丁香园:请问您认为在 DN 诊断方面应注意哪些问题?

孙林教授:

在诊断 DN 患者时临床医生要注意以下几个问题。

1. 早期诊断问题,目前 DN 诊断标准为尿中微量白蛋白>30 mg/24 小时,或尿白蛋白与肌酐比值(ACR)> 30 mg/g, 然而事实上在此之前肾脏的结构与功能已经发生了变化。如何采用其他生物学或影像学方法更早的协助诊断?值得大家一起探索。

2. 尿 ACR> 30 mg/g 作为 DN 诊断标准,其特异性和敏感性并非 100%,它受多种因素影响,如运动、发热、心血管疾病等,故临床应该反复多次检查以明确诊断。

3. 无蛋白尿 DKD 或正常蛋白尿 DKD,临床上某些糖尿病患者 ACR<30 mg/g,但 eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ,在排除药物、感染、创伤、各种原发或继发性肾脏病所致肾功能不全后,也可诊断 DKD。

4. 当糖尿病患者出现大量蛋白尿不一定就是 DN ,也有可能是糖尿病合并原发或其他继发性肾小球疾病,其治疗及预后与 DN 均不同。因此,积极完善肾活检明确诊断尤为重要。

丁香园:您认为在 DN 治疗方面应注意哪些问题?为什么控制血糖特别重要,请问其背后的原因是?

孙林教授:

对于 DN 治疗应注意控制血糖、控制血压、调节血脂三个方面,其中有效控制血糖是延缓 DN 患者病情进展的重中之重举措。其理由如下:

高血糖是各型糖尿病进展至 DKD/或 DKD 发展至 ESRD 的重要和独立危险因素,良好的血糖控制可延缓 DKD 进展,因此,控制血糖对于保护糖尿病肾损伤尤为重要。另外,临床医生在降糖过程中应注意一些问题:

1. 药物降糖固然重要,但更应该认识到合理饮食与适当运动在控制糖尿病血糖中起到的作用。我们应该将改善生活方式作为延缓 DKD 进展的首要举措,当无效时才考虑药物治疗。

2. 使用降糖药物时一定要考虑肾功能的状况。因为肾脏是药物代谢的主要器官,很多降糖药物要通过肾脏排泄。如果患者肾功能不全,药物在体内储蓄,就可能会导致低血糖。而低血糖比高血糖对身体的损害更加严重,这一点要引起特别注意。

3. 二甲双胍是一个老牌药物,最近国际相关指南提出,降糖治疗无论是二联还是三联,均可以二甲双胍作为基础用药。但临床采用二甲双胍治疗时也该考虑患者肾功能的情况,根据 CKD 分期适当减量或停用。

DKD 患者往往伴有高血压,而高血压又是加重肾脏损伤及糖尿病心血管事件的重要原因,因此严格控制血压也是另一个治疗重点。但控制血压应注意降压的靶目标,掌握不同的年龄、蛋白尿水平及 CKD 分期,其控制血压的靶标不一。另外,酌情单用或联合选用降压药也非常重要。目前 ACEI、ARB 类药物仍然作为防治 DKD 高血压、降低蛋白尿的首选药物,其它利尿剂、CCB 类、醛固酮受体拮抗剂等也可根据病人情况联合选用。

另外,大部分 DKD 患者存在脂代谢异常,比如高胆固醇、高甘油三酯血症等,它们与 DKD 进展密切相关。因此,调节血脂异常也应重视。其它抗凝、抗血小板、维生素 D 等作为辅助治疗也可适当使用。

丁香园:您在会议中汇报的讲题围绕 DN 的整合医学,能不能请您简单介绍这个内容?

孙林教授:

虽然近几十年人们对 DKD 发病机制与防治进行了大量的研究,但资料显示 DKD 发展至 ESRD 事件并没有减少,提示传统的 DKD 研究模式有进一步提升的空间。整合医学或许提供了一个新的研究思路。

  • DN 流行病学:肾科医生与统计学、流行病学专家整合;

  • DN 发病机制研究:临床研究与基础研究整合;

  • DN 病理:形态学诊断与影像及分子病理诊断整合;

  • DN 治疗:中西结合、护理、运动、营养等多学科整合。

丁香园:最后请您谈谈对 DN 诊治、研究方向的展望。

孙林教授:

  • 不断开展 DKD 发病机制研究,从遗传、分子、亚细胞器、组织病理等方面深刻揭示 DKD 进展的机制;

  • 充分利用大数据的平台,信息网络深入开展 DKD 临床诊疗研究,制定我国 DKD 诊疗标准与防治体系;

  • 研究方向大致包括:遗传性因素在 DKD 发生发展中的作用与机制;DKD 诊断与 管理的新型生物标志物;延缓 DKD 进展新举措;  研发 DKD 治疗药物新靶点;DKD 基础研究成果转化成临床实践应用等 。

编辑: 蒋辛培

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