一起学病例 | 尿崩症

2018-08-12 19:00 来源:丁香园 作者:刘松
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一位 40 岁女性,既往有以局限皮肤病变为主的红斑狼疮,癫痫服用抗癫痫药物,肺结节病并累及中枢神经系统 6 年(药物治疗:甲氨蝶呤,英夫利昔单抗和泼尼松),创伤性脑损伤和左侧髋关节置换术后(缺血性股骨头坏死)。因为意识状态改变,言语不清和可能的癫痫发作后到急诊就诊。无显著家族史。

查体:BP 104/66 mmHg,心率 97 次/分,呼吸 24 次/分, 体温 36.7℃。意识改变,粘膜干燥。其他体格检查包括神经检查在内无异常。

开始诊断重点放在寻找意识改变的原因,首先怀疑尿路感染引起的脓毒血症,鉴别诊断为癫痫发作后或者结节病复发。开始应用万古霉素和哌拉西林 - 他唑巴坦进行经验性治疗同时等待血细菌培养结果。左乙拉西坦 250 mg BID 治疗癫痫。72 小时持续床旁脑电图显示间歇慢节律广泛双额叶活动,暗示轻度弥漫性脑病和癫痫病灶阴性。与 2 个月前的 MRI(图 2)相比,大脑的磁共振成像(MRI; 图 1)显示先前建立的软脑膜/软脑膜的轻微残留增强较前减轻,特别是后颅窝。它还显示出新的点状 5 mm 右顶叶梗塞。

在接下来的 5 天里,患者的血钠趋势为:138(第一天)→149(第二天)→ 159(第三天)→170(第四天)→169(第五天)。患者因为致命的血钠水平升高转入 ICU 治疗。尿电解质显示:尿钠 48 mEq/L,尿渗透压 113 mOsm/kg。血渗透压 335 mOsm/kg。这些检查都支持患者尿崩症的诊断,但是患者的尿量却一直保持在 100 ml/h 左右。

因为怀疑尿崩症,患者进行了 DDAVP 刺激测试,证实了诊断中枢性尿崩症(CDI),尿渗透压升高> 100%,尿钠> 60 mOsm / h。 垂体功能检查结果显示:LH(黄体生成素)= 4.8(正常值 = 1~25mU / mL),FSH(滤泡刺激激素)= 6.1(正常值 = 4.7~21.5mU / mL)催乳素 = 23.2(正常 = 2.0~17.4ng / mL),fT4 = 0.6(正常 = 0.7~1.8ng / dL),TSH(甲状腺刺激激素)= 2.340(正常值 = 0.400~-5.500μU/ mL),IGF-I(胰岛素样生长因子-1)= 61(正常值 = 93~278 ng / mL),清晨皮质醇 = 26(正常值 = 3.4~26.9 μg/ dL),ACTH(促肾上腺皮质激素)激素)= 19(正常值 = 9~52pg / mL)。

患者 DI 的病因有可能是继发于新的脑梗或者中枢神经系统结节病。 再次行垂体 MRI(图 3)显示了广泛的幕上和幕下软脑膜增强结节组件并伴有结节散布在整个颈胸腔脊髓表面。 与入院时的 MRI 相比,这种增强更像是神经结节病的复燃。以下是三次 MRI 的图片:

图片1.jpg图片2.jpg图片3.jpg


下面我们来做一下题目:

1.  人类尿渗透压的极限范围是多少?

A.  40~1200 mOsm/kg H2O

B.  40~1400 mOsm/kg H2O

C.  100~1200 mOsm/kg H2O

D.  100~1400 mOsm/kg H2O

E.  200~1200 mOsm/kg H2O

F.  200~1400 mOsm/kg H2O

2.  高血钠症的患者,如果他的下丘脑和肾功能正常,那他的尿渗透压应该是下列哪种情况?

A.  > 400 mOsm/kg

B.  > 500 mOsm/kg

C.  > 600 mOsm/kg

D.  > 700 mOsm/kg

E.  > 800 mOsm/kg

F. > 900 mOsm/kg

3.  对于慢性高钠血症的患者,一般每天血钠的纠正不超过下面哪个值?

A. 6 mEq/L

B. 8 mEq/L

C. 10 mEq/L

D. 12 mEq/L

E. 14 mEq/L

4.  下面哪项检查是可以用来鉴别中枢性尿崩症(Central DI)和精神性多饮(Primary polydipsia)?

A.  限水试验(Water Restriction Test)

B.  尿钠(Urine Sodium)

C.  尿渗透压(Urine Osm)

D.  血渗透压(Plasma Osm)

E.  血和尿 ADH 检查

5.  下面哪项血中的成分在结节病中会升高?

A.  醛固酮

B.  维生素 A

C.  维生素 B

D.  血管紧张素转换酶

E.  肾素

6.  下列哪种情况还可以应用加压素?

A.  糖尿病

B.  透析中低血压

C.  心衰合并低血压

D.  低钠血症

E.  尿毒症出血

F.  尿毒症心包炎


答案解析:

1.  正确答案为 B

人类正常的尿渗透压极限据说在 40~1400 mOsm/kg H2O。这种尿渗透压的巨大跨度可以帮助人体度过一些极端的环境。人体每天大约需要排出 500~800 mOsm/kg H2O。也就是说当人处于极度缺水的情况下,理论上你每天只需要大约 40~50 ml 的尿量就可以维持血渗透压的平衡。你也可以每天喝 10L 水,你的肾脏也可以处理掉这些多余的水分。

参考文献:

1. Jeff M. Sands and Harold E. Layton. The Physiology of Urine Concentration: an Update. Semin Nephrol. 2009 May; 29(3): 178-195

2. Urine Osmolality – Medscape

2.  正确答案为 C

如果一个高钠血症的患者下丘脑和肾功能正常,他的尿渗透压应该 >600 mOsm/kg,而且当你给患者外源性 ADH 时,患者的尿渗透压不能再进一步升高了。如何判断高钠血症的原因?尿渗透压的关键:(1)当尿渗透压低(<300 mOsm/kg),患者一般患有中枢或者肾性尿崩症,可以通过给予外源性的 ADH 来做出判断。(2)当尿渗透压 >600 mOsm/kg 时,这时高钠血症一般是因为肾外水分丢失过多导致的,但是也不能完全排除不完全性尿崩症(Partial Diabetes Insipidus),这时候在给予低渗溶液时要注意观察尿渗透压和血渗透压的变化,当血渗透压还比正常值高的时候,如果同时尿液变的稀释,这时候可以下不完全性尿崩症。而如果尿渗透压还是高于 600 mOsm/kg,这时候可以判断患者的下丘脑和肾脏的功能是好的。这时候一般考虑肾外液体丢失过多或者盐摄入过多,这时候可以进一步检查尿钠来区别这两种情况,尿钠的检查可以大致分辨两者。(3)当尿渗透压为中间值(300~600 mOsm/kg),这时候高钠血症一般为高渗性利尿(比如甘露醇)或者尿崩症引起的。如果患者没有高渗性利尿,那应该进行尿崩症的评估。

参考文献:

Etiology and Evaluation of Hypernatremia in Adults – UpTodate

3.  正确答案为 C

慢性高钠血症的定义是血钠升高超过 48 小时。对于慢性高血钠的患者如果血钠水平纠正过快有可能会导致神经系统损伤,尤其是对于儿科的患者。所以我们建议每天的血钠纠正水平最好小于 10 mEq/L。这对于患者可能是最安全的。

参考文献:

Treatment of Hypernatremia – UpTodate

4.  正确答案是 A

限水实验是鉴别中枢性尿崩和精神性多饮的重要手段。简单的给予外源性 ADH 是不能鉴别这两种疾病的,因为这两种疾病都有 ADH 水平降低和对加压素的治疗有反应,所以外源性 ADH 不能鉴别这两种疾病。但是限水实验不必用于使用加压素之前。

参考文献:

Diagnosis of Polyuria and Diabetes Insipidus – UpTodate

5.  正确答案为 D

大概 75% 的肺结节病的患者体内的血管紧张素转换酶(Angiotensin Converting Enzyme/ACE)都是升高的。但是,血浆 ACE 并没有广泛应用于肺结节病的诊断,因为这个检查敏感性(假阴性率)很差而且也不够特异(大约有 10% 的假阳性率)。临床上还有很多其他的疾病也伴有 ACE 的升高,比如石棉肺,糖尿病,求孢子菌病,霍奇金病等。

参考文献:

Clinical Manifestations and Diagnosis of Pulmonary Sarcoidosis – Uptodate

6.  正确答案为 E

对于无症状的病人,不需要特殊的治疗。但是当患者有活动性出血,将要进行手术或者侵入性的临床操作(比如肾活检)。我们可以给予加压素,因为加压素可以增加因子Ⅶ的浓度:血管性血友病因子多聚体从内皮细胞释放而起作用。加压素好像还可以增加血小板膜糖蛋白的表达。但是遗憾的是,并没有研究支持加压素可以实际上减少活动性出血或者侵入性手术等引起的出血风险。

参考文献:

Platelet Dysfunction in Uremia – UpTodate

注意(往期更正/低钠血症)

如果患者存在高血糖但是< 400 mg/dl, 一般用什么生理公式来预测血钠浓度?(单选)

A.  钠 mmol/L + 0.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

B.  钠 mmol/L + 0.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

C.  钠 mmol/L + 1.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

D.  钠 mmol/L + 1.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

E.  钠 mmol/L + 2.0 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

F.  钠 mmol/L + 3.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)

本题的正确答案为 E

关于高血糖的病人如何矫正的血钠浓度?一般病人血糖浓度比正常值升高 100 mg/100 ml (5.5 mmol) 那么患者的血钠浓度通常大约会降低 2 mEq/L。

参考文献:

Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar hyperglycemic state in adults – UpTodate


本病例和图片改编自 Vedha Sanhi and Aanchal Kapoor, Unusual Presentation of Central Insipidus in a Patient with Neurosarcoidosis, Journal of investigative Medicine High Impact Case Reports July-September 2016: 1-6)

作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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