肾内版豪斯医生: 从急性肾损伤到诊断 MGUS,如何做到的?

2018-09-07 13:20 来源:丁香园 作者:刘松
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出场人物

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

Dr Slit Podocyte:资深肾内科主治医生(对肾小球疾病有很高的造诣)。

故事情节

豪斯:小强医生,今天我们有什么有趣的事情做吗?

小强:是的,我正要向您请教呢!一位 65 岁女性患有血尿并伴有亚急性的肌酐上升。

豪斯:哈,你是不是准备从电解质紊乱的部分休息一下了?不过,肾小球疾病部分也是很有意思的。这就是为什么肾内科是那么的有趣并具有挑战性的原因,因为有太多复杂的疾病等着我们去搞清楚。

小强:是的,先生。让我们回到病例。几周前在这个病人注意到泡沫尿之前,她是健康的。

豪斯:请问她现在的肌酐水平是多少?

小强:1 年前她的肌酐是 0.7 mg/dL,2 个月前是 1.2 mg/dL。而现在是 1.9 mg/dL。

豪斯:请问你亲自用显微镜看过她的尿液标本了吗?

小强:当然,先生。从她的尿液标本中可以看到很多的红细胞和一些白细胞。红细胞多为畸形的,但是未发现红细胞管型和颗粒管型。

豪斯:请问有蛋白尿吗?

小强:有的,24 小时尿蛋白定量为 3.5 g。

这时有人敲门。

豪斯:请进 Dr. Podocyte。您来的正是时候。我们有一个很有趣的病例要和您讨论。

Podocyte:早晨好,小强。我是 Dr. Slit Podocyte。非常高兴能认识你。

豪斯:小强现在有一个老年女性的病人,因为血尿和亚急性的肌酐升高到医院来了。

小强:她的 ANA,Anti-DsDNA,和 ANCA 都是阴性的。她的 C3 稍微降低,但是 C4 是正常的。

豪斯:请在这里停一下。你的意思你的诊断基本明确,是吗?那你为什么还要和我们讨论呢?

Podocyte:听起来你有一个合并低补体的肾小球疾病。这种类型的鉴别诊断还是比较少的。

小强:因为患者的 C3 降低,我的鉴别诊断是:感染后肾小球过程(postinfectious glomerular process),膜增生性肾小球肾炎(MPGN)型损伤,或者增生型损伤比如狼疮肾炎。

Podocyte:你干的很棒。我们基本上可以排除狼疮肾炎,因为血液检查结果是阴性的,但是它永远是一种可能。你能扩展一下 MPGN 型损伤吗?还有就是请再深入的解释一下 C3 肾小球肾病?

豪斯:看,肾病是不是有很多东西可以学习?

小强:好的。在形态学上,根据电镜的发现 MPGN 可以分为 type I ,II,或者 III。但是在临床上更有用的分类是根据免疫荧光(IF)来的。还有就是有时持续的感染后肾小球肾炎也可以表现为 C3 降低。我们一般用「非典型感染后肾小球肾炎」来称呼这种疾病。

豪斯:请继续。

Podocyte:太棒了。让我讨论一下肾活检后我们要做什么?

豪斯:很有意思,这不是我以往的风格。

几个小时后小强回来了。Dr. Podocyte 和 Dr. House 在品尝他们的温咖啡。

Podocyte:请问这个病例有什么吸引您的地方呢?仅仅因为这不是电解质紊乱?对于肾小球的疾病,没有肾活检之前我们可以根据临床表现好好的做一番猜测,然后再用肾活检来验证我们的想法。请问肾活检有什么表现?

小强:是的。光镜肾活检也显示为 MPGN 型损伤。

Podocyte:正像我们猜测的那样。下面免疫荧光更为重要。另外,我非常高兴你用 MPGN 型的损伤,而不是用 MPGN,因为大多数情况下 MPGN 是继发于其他疾病的。

小强:免疫荧光显示:IgG(3+),Kappa(3+),和 C3(3+);其他的为阴性。电镜显示内皮下有沉积物,符合 MPGN 的表现。

豪斯:我猜想这个患者为 MPGN type I。

Podocyte:让我们再谈论一下活检的细节。这里我不是太同意豪斯医生的观点。请问 lambda 染色阳性吗?

小强:阴性。

Podocyte:这个病人的免疫荧光显示有单克隆沉积物。不是这样吗?

小强:是的,IgG ,kappa 和 C3。

豪斯:哈!骨髓瘤!

小强:请问这个病人的 MPGN 应该属于哪一型?

Podocyte:好问题。我们认为 MPGN 的发病原因是由于肾小球血管壁的损伤。如果免疫荧光染色都是阴性,这也可以见于由药物,放射,干细胞移植等引起的慢性血栓性血管病变。但是如果免疫荧光染色阳性,你就应该考虑那些可以引起免疫复合物或者补体因子或者两者沉积的疾病。现在我们这里可以分为:如果免疫荧光可以看到免疫球蛋白和 C3 都是阳性,即必须考虑下列一些继发因素,比如感染,自身免疫性疾病(类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮),和副蛋白介导的疾病(paraprotein-mediated diseases)。副蛋白介导的疾病肾活检免疫荧光通常可以看到单克隆成分。比如,意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)已经被证明是引起 MPGN 型损伤的一种重要原因。根据老的分类标准,这个病人应该属于 MPGN type I。如果没有发现继发因素,可以称为特发性 MPGN。

小强:请问如何定义 C3 肾小球肾病?

豪斯:问得好!正如我们提到的,如果免疫荧光中 C3 和免疫球蛋白都是阳性的,我们应该考虑 MPGN 型损伤继发于感染,自身免疫性疾病或者副蛋白沉积病。但是如果免疫荧光只有 C3 染色是强阳性的,那这种 MPGN 型损伤就是由于补体沉积引起的。这就可以定义为 C3 肾小球肾病,这种肾小球损伤是由于替代补体激活途径异常导致补体在肾脏中沉积引起的,最终在肾活检上可以看到「双轮征」和 MPGN 样损伤。还有,我们必须记住所有可以引起 MPGN 的原因也可以引起其他形式的肾小球损伤,比如系膜增生,弥漫性增生和新月体型肾小球肾病。正如我们提到的,C3 肾小球肾病就是 C3 补体(或者替代途径终端通路中其他的补体)在肾小球内沉积引起的,不伴或者伴有极其少量的免疫球蛋白沉积。这种疾病还可以分为致密性沉积病(Dense Deposit Disease/DDD)和 C3 肾小球肾炎,两者都是补体替代途径异常引起的,但是为什么会有两种不同的形式,我们还不是很清楚,可能与替代途径的异常的部位不同,等位基因和破坏严重程度不同有关。

小强:那请问为什么分型这么重要呢?

豪斯:因为我们可以根据分型来寻找相应的病因,制定不同的治疗方案和判断病人的预后。在不久的将来,影响补体系统的药物(比如 eczulimab)就有可能在这些的疾病的治疗中起作用。对于 Ig 阳性的 MPGN(比如单克隆丙种球蛋白病),肾移植后会复发,相反,如果是感染引起的 MPGN 在移植后就很少复发。我们没有多少关于由于补体替代途径异常引起的 C3 肾小球肾炎复发率的研究。如果我们怀疑某人患有 C3 肾小球肾病,那么检查补体途径的功能,比如 C3 和 C4 的水平,C3 肾病因子,H 因子抗体和血清膜免疫攻击复合物水平,都是有意义的。另外也可以检查 CFH,CFI 的基因突变和等位基因变体。

Podocyte:干的好,老伙计。

小强:这太有趣!也就说,这个病人可能患有未被诊断的 MGUS。

几天后,三个人又聚在一起。

豪斯:干的太棒了,Dr. Podocyte.

Podocyte:每次和你们讨论肾小球肾炎的病例我都感到非常兴奋。

小强:这个病人血清游离轻链(free light chain)检查显示 Kappa 与 Lambda 的比率是升高的,数值为 5。她的骨髓穿刺显示有 5% 的浆细胞,这和 MGUS 的诊断相符,如果浆细胞超过 10%,就应该诊断为骨髓瘤。现在我们的病人可以诊断为 MGUS 和 MPGN,那下一步我们应该怎么办?我们应该治疗吗?

豪斯(看着小强):这是一个非常困难的问题。

Podocyte:我个人认为如果单克隆的 Kappa 轻链已经损伤了一个脏器,特别是肾脏,我们怎么还能称之为「未确定意义」呢?对于我来说,这是很有意义的。但是遗憾的是,血液病界没有更深入的了解这一情况,也许当有脏器损伤的时候我们不应该再称之为意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)。很多病例对抗 B 细胞药物(比如利妥昔单抗)的反应很好。然而也许我们把这种疾病按照副蛋白疾病来治疗更合理一点,比如针对多发性骨髓瘤的靶向药物。但是,当我们没有更多的信息时,观察也许是最好的办法。

豪斯:我们可以在任何时候给予药物,但是必须小心它们可能会对病人的身体造成很大的副作用。MGUS 和 MPGN 都是慢性疾病过程。因为缺乏数据,保守治疗是合理的。

Podocyte:我不是很同意豪斯医生的观点。我会根据单克隆丙球蛋白的来源不同决定是不是应用药物。如果这些蛋白来至于 B 细胞,那我会应用利妥昔单抗。但是如果是来源于浆细胞,那么利妥昔就没有作用。但是不知道硼替佐米是不是对这类患者有作用?

小强安静看着两人的辩论。

豪斯:小强,像你看到的那样,我们没有确定的答案给你。根据这个病例我们看到继续肾脏病学的研究是多么的重要!但是现实是关于肾脏病学的研究形势非常的艰难。这需要住院医,学生和法老在这一领域投入更多的热情和精力。这次你做的很好,你通过 MPGN 诊断出了该患者潜在的肿瘤前状态(MGUS)。所以永远不要低估肾脏医生的诊断水平。


本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

作者单位:Staten Island University Hospital 


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编辑: 徐德宇

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