肾内版豪斯医生 : 不一般的代谢性酸中毒

2018-11-11 17:45 来源:丁香园 作者:刘松
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团队简介

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

肾小管医生:一年级肾内科法老(fellow)。

病例分析

小强:老板,有个病例要和你聊聊了。

豪斯:终于来菜了。

小强:这里有一个代谢性酸中毒的病例。

豪斯:我最喜欢这种病例了,因为除了肾内的医生几乎没有人能搞明白。

肾小管:这是一位 50 岁的女性患者既往有 2 型糖尿病因为左侧大腿脓肿……..

豪斯(不耐烦):我不需要这些信息,告诉我碳酸氢根是多少?

肾小管(紧张):她的碳酸氢根为 8 mmol/L,钠离子浓度为 140 mmol/L,氯离子浓度为 103 mmol/L。阴离子间隙(Anion gap)为 29。这是一例高阴离子间隙的代谢性酸中毒(High-anion gap metabolic acidosis)。

小强:她的 pH 值为 7.1,PCO2 为 22 mmHg。

豪斯:有趣,请继续。

肾小管:我用 Witer’s Formula 的公式计算了代偿后的二氧化碳分压值应为 20 mmHg,而这个患者的实测值为 22 mmHg,基本一致。所以这个患者为单纯的高阴离子间隙酸中毒。

豪斯:请记住,在我们肾内的临床分析体系里只有肾脏和非肾脏两种原因。请问我们在离子间隙里错过了什么东西吗?

肾小管:正常阴离子间隙为 12,而这个病人的阴离子间隙为 29。她的的碳酸氢根为 8(正常值为 24)。通过计算她的阴离子间隙差异 =(29 [实测的阴离子间隙] – 12[正常的阴离子间隙])= 17,而碳酸氢根差异 = (24[正常的碳酸氢根值] – 8[实测的碳酸氢根])= 16。这两者之间非常接近。因此,患者应该不存在其他的酸碱失衡(没有并发的非阴离子间隙的代谢性酸中毒或代谢性碱中毒)

小强:你刚刚是告诉我们ΔΔ吗?

豪斯:ΔΔ!这到底是谁想的名字?航空公司(美国有一个有名的航空公司名字就是Δ)吗?让我们通过简写的高离子间隙代谢性酸中毒的英文简写 GOLDMARK 来一一排除。

肾小管:老板,现在不是看玩笑的时候,要严肃一点。

豪斯:虽然肾内很复杂,但我们就不能幽默一点吗?所以到目前为止,这是一例单纯的高离子间隙代谢性酸中毒。

肾小管:从我的角度是的。

豪斯:先停一下。能不能先把尿 pH 值和我说一下。

肾小管:尿 pH 值是 5.5

豪斯:很好,所以说肾脏在排出酸性物质,在做它应该做的事情。我猜测患者的肾功能是正常的。

肾小管(有点谄媚):是的,当然!否则对您来说不是太简单了?

豪斯(有点得意):谁能告诉什么是 GOLDMARK?

小强:以前有两个比较常用的短语来记忆高阴离子间隙代谢性酸中毒的原因。第一个是 KUSMALE,分别代表酮症酸中毒(Ketoacidosis),尿毒症(Uremia),水杨酸中毒(Salicylate poisoning),甲醇(Methanol),醛/仲醛(Aldehyde/paraldehyde),乳酸(Lactate),和乙二醇(Ethylene glycol)。第二个是 MUD PILES,分别代表的是甲醇(Methanol),尿毒症 Uremia),糖尿病(Diabetes,也就是酮症酸中毒/Ketoacidosis),醛(Paraldehyde/Aldehyde),铁或者异烟肼(Iron or Isoniazid),乳酸盐(Lactate),乙二醇(Ethylene glycol)和水杨酸盐(Salicylate)。现在过量使用三聚乙醛导致的代谢性酸中变得非常罕见,还有就是铁和异烟肼只是导致低血压和乳酸酸中毒众多药物中的两种。近年来又认识到三种新的产生阴离子间隙的有机酸和酸前体。它们是 D-乳酸(D-lactic acid,可以出现在一些短肠综合症患者中),5-氧代脯氨酸(5-oxoproline)或者焦谷氨酸(pyroglutamic acid)和长期服用乙酰氨基酚有关,丙二醇(Propylene glycol)和静脉应用劳拉西泮和苯巴比妥有关(因为这些药物都含有丙二醇)。为了应对这些改变,最近开始用新的短语(GOLDMARK)来记忆高阴离子间隙代谢性酸中毒的原因:二醇(Glycols,乙烯/ethylene 和丙烯/propylene),氧代脯氨酸(Oxoproline),L-乳酸盐(L-lactate),D-乳酸盐(D-lactate),甲醇(Methanol),阿司匹林(Aspirin/Salicyate),肾衰竭(Renal failure)和酮酸中毒(Ketoacidosis,可以发生于饥饿,酒精或糖尿病)。

豪斯:你是怎么记住这些的?既然你都记住这些,我们就假设你已经检查了以上所有这些内容。

肾小管:是的。

小强(自信):她没有过量服用任何二醇的迹象; 她的尿液显微镜检查也没有发现草酸盐晶体,她没有中毒性视神经病变或任何神经系统,排除了乙二醇和甲醇的毒性。 精神病学团队不认为她有任何形式的过量药物服用。 她的血糖为 125 mg/dL,血液中的酒精含量阴性。 她没有任何长期使用对乙酰氨基酚的历史,这一点得到了证实。 她的水杨酸盐检查也为阴性。 她也从未服用任何用丙二醇制成的药物......。

豪斯:所以我们排除了 G,O,M,A,R,K,对吗?但是你没有提到她的乳酸水平是多少啊?

小强:没有。由于患者没有低血压,乳酸是正常的。患者没有检查 D-乳酸水平。

肾小管:我有点困惑。有什么药物可以诱导乳酸产生呢?她必须服用二甲双胍吧!

豪斯:让我们一次性解决你的困惑。这里有两种类型的乳酸酸中毒分别为 A 型和 B 型。A 型是您在重症监护室遇到的最常见的乳酸酸中毒,一般患者都有明显的组织低灌注和休克状态。B 型 L-乳酸酸中毒,这种一般没有明显的组织低灌注,经常发生于糖尿病患者服用二甲双胍诱导的乳酸酸中毒以及患有淋巴瘤或其他实体恶性肿瘤的患者。已经提到大量密集的肿瘤细胞和/或肝实质的转移性替代可以引起乳酸酸中毒,但是即使是很小的肿瘤也可以发生乳酸酸中毒。其他的可能机制,由于肿瘤细胞转变为有氧糖酵解的代谢方式为主(Warburg 效应),这导致乳酸产生增加。还可能伴有硫胺素和/或核黄素缺乏。乳酸的代谢清除可能也受损。D-乳酸酸中毒是一种罕见的乳酸性酸中毒形式,可发生于短肠综合症或其他形式的胃肠道吸收不良患者。在这些患者中,异常大量的葡萄糖和淀粉被肠道细菌代谢成多种有机酸,包括 D-乳酸。因为人类代谢 D-乳酸的速度非常缓慢,所以由于肠道的 D-乳酸的吸收可导致血浆 D-乳酸水平升高和代谢性酸中毒。我猜测她没有任何这方面的发现,对吗?

小强:是的,没有发现任何这方面的问题,她也没有服用二甲双胍。

豪斯:那她在用什么药治疗糖尿病呢?她的 HbA1C 是多少?

肾小管:我不知道她用的什么药,她的 A1c 是 8.6

豪斯:她的尿糖是多少?

小强:你怎么知道她的尿糖阳性?多次测量为 1000 mg/dL。

豪斯:你怎么想?

肾小管:这很奇怪,她的血糖是正常的而尿糖却是阳性。

豪斯:他在用利糖剂(Glucoretic)吗?

肾小管:我听说过利尿剂(Diuretics)和利水剂(Aquaretic),但是什么是利糖剂?

小强(插话):他正在谈论用于治疗糖尿病的新一类药物,称为钠葡萄糖协同转运蛋白(SGLT-2)抑制剂。 它们通过阻断近端小管中的这种转运蛋白而引起葡萄糖排泄增加。

肾小管:这和病人的酸中毒有什么关系吗?

豪斯:在 GOLDMARK 里,K 是酮症酸中毒(Ketaacidosis)。她有三种类型包括:酒精,糖尿病,和饥饿。你告诉我她的酒精含量是正常的,那他有酮症酸中毒吗?

小强:她的尿里有中等含量的酮症。她的白蛋白为 3.4 g/dL,她的饮食还可以,我不认为她会有饥饿引起的酮症酸中毒。

豪斯:很棒。

小强和肾小管看上去有点困惑。

豪斯:请检查她的血清酮体浓度。

1 天后,肾小管和小强再次向豪斯医生汇报病情。

肾小管:酮体是高的。您为什么要我们检查这个呢?

豪斯:你们几乎已经排除了可以导致高阴离子间隙的所有原因,但是患者尿液和血液检查提示有酮症酸中毒,而且患者没有饥饿和饮酒。同时她患有糖尿病,并且正在使用 SGLT-2 抑制剂。这提示患者是血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(Euglycemic diabetic ketoacidosis/eDKA)。eDKA 是由英国的医学杂志在 1973 年提出来的。与典型的糖尿病酮症酸中毒(DKA)相比,eDKA 具有轻度至中度的高血糖症,通常血糖水平<300 mg / dL。这种酸中毒最近变得重要起来了。

肾小管:请问为什么变得重要了呢?

豪斯:2013 年,许多 SGLT-2 抑制剂被批准用于糖尿病治疗(利糖剂)。 美国食品和药物管理局(FDA)对这些药物进行了 FAERS 不良反应检索,确定了 73 例与 SGLT-2 抑制剂相关的酮症酸中毒。 所有这些患者均需住院治疗,60% 患者有 DMII。 血糖水平范围为 90 至 1300 mg / dL(中位数为 211 mg / dL)。 发病时间约为开始服用药物或药物剂量变化的 43 天。 大多数病例还伴有脱水,感染或胰岛素剂量的变化。 现在还没有报道这种副作用的死亡率。 一旦这种情况被诊断,通过对患者静脉补液和胰岛素治疗,患者都会快速恢复。

小强:这是一种类别效应吗?

豪斯:是的。几乎所有这种类型的药都会引起这种副作用。脱水,饮酒,减少胰岛素剂量,感染,低碳水化合物饮食,减少热量摄入和高龄,这些都是这种疾病的风险因素。 显然,这个患者有感染(也许是她的风险)。

小强:我不明白为什么血糖水平正常还会导致这种情况呢?

豪斯:酮酸的产生和限制碳水化合物的摄入以及机体通过增加了脂肪的氧化来产生能量有关。高血糖 DKA 的发病机制已被充分了解。 SGLT-2 抑制剂诱导的糖尿可以在 24 小时内发生,由它引起的这种人工低血浆葡萄糖不会刺激胰岛素分泌。 记的吗?她的尿糖浓度高达 1000,血糖接近正常。 在 eDKA 中,胰岛素缺乏和胰岛素抵抗较轻微,因此,葡萄糖过量产生和未充分利用率上小于 DKA。 更重要的是,eDKA 肾脏葡萄糖清除率(即,糖尿病与普遍血糖的比率)是 DKA 的两倍。 eDKA 发生与 DKA 的机理基本相同。 胰岛素水平不足降低葡萄糖利用率并促进脂解和酮生成。 此外,这些药物还可以增加胰高血糖素水平,导致酮酸产量增加。

肾小管:因此,如果我不得不总结一下的话,eDKA 在病理生理学上与 DKA 相似,除了 SGLT-2 抑制剂可以诱导的糖尿 ,人为地降低血浆葡萄糖水平并且易于增加酮生成。

豪斯:很准确。

小强:我刚刚发现,入院前她服用了恩格列净(Empagliflozin)超过三周。

豪斯:和我猜想的一样。

小强:她已经停用了这个药,下一步我们该如何治疗呢?

豪斯:补液加用胰岛素,和 DKA 的治疗相似。由于没有关于再次启动药物的安全时间数据。我想我不会再对这个病人使用这个药物。

肾小管:谢谢老大,太精彩了。

一周后。患者酸中毒缓解,酮酸消失。出院后换用其他药物治疗糖尿病。


本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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