系统性红斑狼疮（SLE）好发于育龄期女性。50% SLE 患者有肾脏受累，10 年时占终末期肾病（ESKD）的 15%。免疫抑制治疗改善了狼疮肾炎（LN）的预后，从 1950s 的 5 年生存率<50% 提高到 1990s 的>90%。由于患者和肾脏生存率改善，治疗方案更长期的有效性和更小的不良反应在临床决策中可能更为重要。
来自悉尼大学公共卫生学校肾脏病研究中心的 David J. Tunnicliffe 教授和来自 Westmead 儿童医院的 Suetonia C. Palmer 教授联合在 AJKD 杂志上发表了荟萃性分析的文章，总结了 Cochrane Review 中有关增殖性 LN 免疫抑制治疗方面近几年新的研究，我们一起来看看分析的结果。
两位学者之前在 2012 年发表的综述曾明确了霉酚酸酯（MMF）与静脉注射环磷酰胺相比，在诱导缓解方面没有差别或差别很小，而卵巢衰竭的风险较低。MMF 较硫唑嘌呤在维持缓解方面更有效。2017 年的一项荟萃分析，纳入了另外的 15 项研究，证实 MMF 较静脉注射环磷酰胺诱导缓解更有效，但具有相似的卵巢衰竭的风险，但是对于死亡率和 ESKD 的影响还不确定。
在过去的 5 年里，许多临床试验评价了生物制剂和 MMF 联合他克莫司在 LN 诱导治疗中的效果。更新的 Cochrane Review 评价了目前所有在使用的免疫抑制治疗方案在增殖性 LN 的诱导治疗和维持治疗中的相对效果。
两位学者检索了直至 2018 年 3 月 Cochrane 肾脏和移植登记系统中，所有关于肾活检证实的增殖性 LN 患者免疫抑制治疗的随机对照试验和准随机对照试验。使用成对随机效应荟萃分析进行安全性和有效性的评估，使用 Cochrane 偏差风险工具对研究方法进行批判性评价，并采用 GRADE 评估了证据的确定性。
结果
本综述共纳入 74 项研究（5175 名参加者），其中有 67 项研究是关于诱导治疗的，中位随访时间是 12 个月；9 项研究是关于维持治疗的，中位随访时间是 30 个月。
诱导治疗：MMF VS 静脉注射环磷酰胺
（1）MMF 治疗相较于静脉注射环磷酰胺在完全缓解方面无差异或差异很小（8 项研究，828 名参加者，214 例事件，相对风险 RR 值 1.17，95%CI 0.97-1.42；低级别证据）。
（2）由于证据级别很低，还不能明确 MMF 是否较静脉注射环磷酰胺进一步降低了死亡率和预防 ESKD 进展。
（3）MMF 很可能避免了治疗相关的脱发（3 项研究，622 名参加者，93 例事件，RR 0.29，95%CI 0.19-0.46；中等级别证据），但是导致了腹泻（3 项研究，569 名参加者，103 例事件，RR 2.42，95%CI 1.64-3.58；中等级别证据）。
（4）由于治疗的不精确，MMF 和静脉注射环磷酰胺治疗对卵巢衰竭的比较风险仍是不确定的。
诱导治疗：MMF 联合他克莫司 VS 静脉注射环磷酰胺
小剂量 MMF 联合他克莫司可以诱导 LN 缓解（2 项研究，402 名参加者，145 例事件，RR2.38，95%CI 1.07-5.30；低级别证据），并且肾功能保持稳定（血肌酐恶化<20%；2 项研究，402 名参加者，159 例事件，RR 1.78，95%CI 1.40-2.26；低级别证据）。这些治疗策略的相对安全性尚不确定，因为这些试验主要纳入的是亚洲裔患者，并且由于数据稀疏，存在很大不确定性。
诱导治疗：生物制剂
由于证据级别很低，生物制剂（如阿巴西普、奥昔单抗、利妥昔单抗和西鲁单抗）在 LN 诱导治疗中的有效性和安全性还不确定。信息仅限于少数事件，结果报告不一致的研究。
维持治疗
（1）硫唑嘌呤会导致更高的疾病复发的风险（4 项研究，452 名参加者，94 例事件，RR 1.75，95%CI 1.20-2.55；中等级别证据），较高的血肌酐翻倍的风险（RR 2.19，95%CI 1.03-4.66；低级别证据）、较高的白细胞减少的风险（3 项研究，412 名参加者，18 例事件，RR 5.61，95%CI 1.68-18.72；低级别证据）。
（2）还不确定硫唑嘌呤是否相较于 MMF 对死亡率或 ESKD 有不同影响，因为证据级别非常低。
结论
与静脉注射环磷酰胺相比，MMF 提供等效的疾病缓解率，并可能避免药物相关的毒性，支持 MMF 作为增殖性 LN 除糖皮质激素外的一线诱导治疗药物。MMF 适合作为一线的维持治疗药物，为预防诱导治疗后疾病复发提供最大疗效，并减少不良事件。
小剂量 MMF 联合他克莫司比静脉注射环磷酰胺能更大程度的诱导完全缓解。然而，这些结论的可推广性可能受限。生物制剂的安全性和有效性还不确定。
到目前为止，评估增殖性 LN 治疗的试验没有被设计成评价死亡率和 ESKD 发生率的方案。未来的研究可能同样需要强调 MMF 作为维持治疗更长期的结局，以便为维持治疗的持续时间和减量提供指导。
