一位 15 岁女孩既往有脑瘫和膝外翻病史，患者行外侧闭合楔形外翻 HTO（High tibial osteotomy），术前和术后无任何并发症。给予氨苄西林舒巴坦预防感染（术前和术后 24 小时各 1 次）。术前患者身体情况可，未服用任何药物。术后第 2 天患者出现恶心，呕吐和尿量减少并伴有下肢浮肿。因为无尿急性肾衰请肾内科会诊，血肌酐为 4.74 mg/dL（基础肌酐为 0.93 mg/dL）。无糖尿病和肾病家族史。
查体：BP 100/60 mmHg， HR 80 次/min，O2% 98%，T 36.7。除了双下肢水肿，其他各脏器检查未见明显异常。
手术前实验室检查示：HB 16.2 g/dl，WBC 7000/mm3，PLT 184,000/mm3，Cr 0.42 mg/dL。手术后实验室检查：Hb 6.6 g/dL，WBC 10,900/mm3，PLT 23,000/mm3，Cr 4.74，BUN 110 mg/dL，LDH 1280 IU/L，K 4.4 mmol/L。HbsAg，ANA，ANCA 都是阴性。C3 94 mg/dL（16～38），C4 13 mg/dL (16～38)，纤维蛋白原 181 mg/dL (180～350)。PT，APTT 正常尿检示：尿蛋白 500 mg/dL，RBC 29 /HPF。24 小时尿蛋白定量为 2700 mg/天。血涂片发现破裂红细胞。双肾 B 超示双肾大小正常，未发现肾积水。
根据临床表现和实验室检查严重怀疑 TTP，立即给予血浆置换治疗，并给予激素和阿司匹林。患者的血小板减少，微血管溶血性贫血和肾功能损伤都得到改善。经过 14 次血浆置换治疗后，所有 TTP 的表现完全缓解。实验室检查为：Hb 11.2 g/dL，PLT 200,000/mm3，Cr 0.3 mg/dL，BUN 25 mg/dL，LDH 218 IU/L，并且血涂片未再发现破碎红细胞。
下面我们做几道题目：
1. 下列哪种细胞内维生素代谢紊乱会引起代谢性 TMA？
A． 维生素 B1
B． 维生素 B2
C． 维生素 B6
D． 维生素 B12
E． 维生素 C
正确答案是 D
细胞内维生素 B12 代谢异常为引起 TMA，但是发生率不详。这些综合症几乎全是遗传性的，由于 MMACHC 基因突变（MethylMalonic Aciduria and Homocysteine type C）。这种代谢性的 TMA 可以发生于婴儿和成人。实验室检查可以发现同型半胱氨酸升高和蛋氨酸水平降低，尿液可见甲基丙二酸（methylmalonic aciduria）。
参考文献：
Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate
2. 下面哪项是诊断 TMA 的重要前提？
A. 肾衰加高血压
B. 微血管病变溶血性贫血加血小板减少
C. 凝血异常加血小板减少
D. 腹泻加肾衰
E. 神经系统症状（头痛，癫痫等）加肾衰
正确答案是 B
并非所有的微血管病变溶血性贫血（Microangiopathic hemolytic anemia/MAHA）都是由血栓性微血管病变（Thrombotic microangiopathy/TMA）引起的，但是几乎所有的 TMA 都会引起 MAHA 和血小板减少（Thrombocytopenia）。TMA 其实是描述了一种特定的病理性病变，小动脉和毛细血管的血管壁异常导致微血管血栓形成。TMA 的最终确诊应该通过组织活检，但是临床上我们一般通过 MAHA 和血小板减少来推断。
参考文献：
Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate
3. 一般 ADAMTS13 到什么水平才诊断为 TTP（Thrombotic thrombocytopenic purpura）?
A. ADAMTS13 < 5%
B. ADAMTS13 < 10%
C. ADAMTS13 < 15%
D. ADAMTS13 < 20%
E. ADAMTS13 < 25%
正确答案为 B
TTP 的定义为由 ADAMTS13 的严重缺乏（其活性 < 10%）而引起的，但是由于 ADAMTS13 的测量通常要几天后才可用，所以 TTP 的诊断一般还是基于临床判断。ADAMTS13 的缺乏可以是遗传性的（比如 Upshaw-Shulman 综合症），也可以是获得性的（比如自身抗体对 ADAMTS13 的抑制）。
参考文献：
Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate
4. 下列哪种 TMA 需要急性血浆置换治疗？
A． 补体介导的 TMA（complement-mediated TMA）
B． 药物引起的 TMA（drug-induced TMA）
C． 代谢性的 TMA（metabolism-mediated TMA）
D． 志贺毒素介导的 HUS（Shiga toxin-mediated hemolytic uremic syndrome/ST-HUS）
E． TTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）
正确答案为 E
在疑似 TMA 的病人中，最紧要的问题就是分辨这个病人是不是 TTP 或是其他的 TMA。在这些不同类型的 TMA 中，TTP 在没有血浆置换前的时代，死亡率可以高达 90%。但是血浆置换对于其他类型的 TMA 的治疗效果不是很清楚，至少时间没有那么迫切。TTP 血浆置换的治疗效果和开始时间也是密切相关的，所以越早开始越好。
参考文献：
Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate
5. 对于获得性 TTP（Acquired TTP）的患者，我们一般什么时候考虑停止血浆置换？
A． 连续两天肾功能正常
B． 连续两天 ADAMTS13 正常，
C． 连续两天 Hb 正常
D． 连续两天血小板正常
E． 连续两天补体正常
正确答案为 D
对于获得性 TTP 患者的血浆置换治疗，我们可以通过血小板计数来评估血浆置换的效果。一般在患者血小板计数连续两天正常后停止血浆置换。然而，有些病人在血浆置换停止治疗一周内血小板计数会再次快速下降或者一个月内 TTP 的症状复发，我们可以称为难治获得性 TTP。下图为获得性 TTP 的治疗流程：
参考文献：
Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – uptodate
6. 当 PLASMIC 评分在什么范围时预测 ADAMTS13 活性 <10% 的敏感率接近 91%
A. 2～3
B. 3～4
C. 4～5
D. 5～6
E. 6～7
正确答案为 E
高 PLASMIC 评分（6 到 7）可以预测 ADAMTS13 活性 <10%，其敏感性约为 91%，这优于临床判断。低 PLAMIC 评分（0 到 4）可以预测 ADAMTS13 活性不 <10%，其特异性 约为 99%。中 PLAMIC 评分（4 到 5）一般表示其他的疾病，比如药物诱导的 TMA，DIC，或者 HUS。高 PLASMIC 评分（6 到 7）也和改善的存活率相关，基本与 TTP 的诊断一致。对一组 108 例疑似 TMA 的住院患者进行了 PLAMIC 评分独立验证，其中 21 例最终被诊断为 TTP，PLASMIC 评分阳性预测值为 72%，阴性预测值为 98%，敏感性 90%，特异性 92%。虽然该分数不能用于确定和排除 TTP 的诊断，但是在未明确诊断之前或是否启动 TTP 治疗之前能起到一些帮助。下图为 PLASMICA 评分公式：
参考文献：
Acquired TTP: Clinical manifestations and diagnosis – uptodate
本病例改编自：Renal Failure, 2012; 34(7): 937-939
作者单位：Staten Island University Hospital
