抗凝相关肾病（ARN）是一种新发现的急性肾损伤（AKI）形式，也可能是慢性肾脏病（CKD）进展的病因。Sergey 等人回顾了 ARN 的发现、确认、动物模型及临床相关数据，为诊断和治疗提出建议，文章发表于 2018 年 J Am Soc Nephrol 杂志。
口服抗凝血剂华法林或新型口服抗凝药（NOAC；凝血酶直接抑制剂及 Xa 因子抑制剂）广泛应用，尤其是房颤患者。ARN 病理表现为肾小球大量出血，但变化轻微，光镜、免疫荧光和电子显微镜下均无明显改变，肾小管内含有大量红细胞和红细胞管型。
到目前为止，共有 39 例 ARN，首次发现于基底膜（GBM）异常者，且每位患者均患有慢性肾脏病（CKD），在发生 AKI 时国际标准化比值（INR）中度升高（平均值为 4.4），且大多数患者肾功几乎或完全没有恢复。
华法林持续治疗合并 CKD 的 48 名患者中 INR>3.0 和肌酐相关性的回顾性分析显示，37% 出现 AKI。但 AKI 患者与非 AKI 患者平均 INR 无差异，说明 ARN 不仅仅与凝血功能障碍有关。
对 4006 名患者进行 ARN 相关临床危险因素的前瞻性分析，发现：无 CKD 患者中有 16.5% 发生 AKI, 而 CKD 患者中有 33% 发生 AKI，推测 ARN 最大危险因素为糖尿病、心力衰竭、高血压和肾小球肾炎（GN）。
仅几天的超量华法林或达比加群应用即可诱导 ARN 动物模型，和人 ARN 显示类似特征。ARN 的存在渐渐被接受，但问题严重程度不确定。
风险因素：抗凝是诱导 ARN 的必要条件，但第二因素即肾单位数量大幅减少（残余肾小球灌流过度和球内高压）或肾小球受到急性损伤（肾小球易出血）更为必要。ARN 动物模型显示，单纯抗凝未成功诱导正常鼠中 ARN，但在 5/6 肾切除模型中（肾小球灌流过度）可出现，因此 ARN 有可能「揭露」了潜在的 GN。
不确定方面
1.ARN 问题的范围
目前临床关注重点是房颤患者。通过回顾性分析及和事后分析华法林或 NOAC 治疗的房颤患者的多组临床试验，进每年随访，发现 CKD 患者发生肾脏事件 (AKI、CKD 或两者均有) 概率更高。与 NOAC 相比，华法林与肾脏事件风险相关性更强且华法林的高肾脏风险和 INR 变异性正相关。
通过分析患者首次因华法林或达比加群凝血异常时 AKI 发生的风险显示 AKI 风险增加，因为 AKI 事更可能发生在抗凝治疗开始的前几个月。
但这些试验 AKI 和 CKD 进展定义有差异、血肌酐未规律检测、病情严重程度影响检测频率、随访时间短等因素可能高估或低估 ARN 问题的严重程度。此外，房颤是进展为终末期肾脏病（ESRD）的重要危险因素，ARN 的多次「打击」可能是房颤患者发展为 ESRD 的主要原因。
2. 在华法林治疗的 CKD 患者中，导致 ARN 发病 4 周内死亡率增加的原因
对华法林治疗患者（主要是房颤患者）的多变量回顾性分析表明，死亡率的上升与年龄、性别、种族、出血、房颤、心力衰竭和糖尿病无关。肾活检是判断 INR>3.0 患者是否存在 ARN 的唯一标准。ARN 发病 4 周内死亡率激增的原因也可能是 ARN 的导致脑/心脏毛细血管出血。
3. 缺乏 ARN 指南
目前，尚无关于 ARN 问题的专业指导。华法林自 1952 年以来广泛应用于临床，但 ARN 直至 21 世纪初才被接受，原因可能有 ARN 主要发生于多种 AKI 危险因素（如 CKD、心血管疾病等）的患者中，默认多因素 AKI 诊断比诊断 ARN 更容易；抗凝治疗患者肾活检需谨慎进行；ARN 增加急性死亡率导致最易受慢性抗凝治疗者影响的个体 ARN 代表性不足；ARN 依然未受到广泛认识，导致 ARN 风险被低估等。
总之，ARN 在抗凝房颤患者中并非罕见，需要更多前瞻性研究避免偏倚病并引起重视。根据现有的最佳信息，给予诊断和治疗策略（图 1）。
