血透患者乙肝预防指南

2019-08-26 10:40 来源:丁香园 作者:kidney1234567
字体大小
- | +

在美国,新发乙型肝炎病毒(HBV)感染率从 2000 年-2012 年有所降低。在 1991 年后出生的孩子中降幅最明显,因为这个时候开始推荐在新生儿中常规接种疫苗。自从 2000 年达到 8036 个病例的高峰以来,2012 年以来急性 HBV 病例的趋势没有一致性。实际上,每年报道的病例波动在约 3000 例左右。在 2016 年,向 CDC 报告了 3218 个病例。虽然 2002 年报道的患病率大约仅为 1%,但是在透析患者人群中 HBV 被认为是一个显著的问题。

HBV 感染的诊断是基于乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(anti-HBs)、乙肝病毒核心免疫球蛋白 M 抗体(IgM anti-HBc)和总乙肝病毒核心抗体(总 anti-Hbc)的检测。检测可能包括针对 HBV DNA 的抗体。这些检测结果可能意味着急性或慢性感染,也可能代表先天性或获得性免疫。其它 HBV 的检测,包括乙型病毒肝炎 e 抗原(HBeAg)和乙型肝炎 e 抗体(抗 HBe),可作为病毒复制和传染性的替代标记物,并协助做出治疗决定。

解释这些检测结果可能具有挑战性,总结于表-12 中。HBsAg 阴性但是临床高度怀疑感染的病例,应该检测 HBV-DNA。                                                                            

表-12 乙肝病毒血清学检测结果释义 

HbsAg

Anti-HBs

IgM

Anti-HBs

Anti-HBc

释义

备注

(-)

(-)

(-)

(-)

无暴露

对感染易感,

需要疫苗接种

(-)

(+)

(-)

(-)

接种成功

患者有获得性免疫

(-)

(+)

(-)

(+)

既往感染(现在已被清除)

患者有自然免疫力

(+)

(-)

(-)

(-)

早期感染(初始 2-4 周)

或假阳性

患者被感染

(+)

(-)

(+)

(+)

急性感染

患者被感染

(+)

(-)

(-)

(+)

慢性感染

患者被感染

(-)

(-)

(-) 或 (+)

(+)

四种可能:

1. 感染缓解伴随抗体丢失(最常见)

2.anti-HBc 假阳性,因此可疑

3. 低水平的慢性感染

4. 急性感染缓解

解释尚不明确

在血透单元中的乙肝病毒爆发与缺乏初始和定期筛查有关。患者之间交叉污染则是清洁消毒措施不到位、注射安全措施不理想或工作人员同时照顾乙肝病毒感染者和易感者的结果。危险因素列表见下。

根据 CDC 推荐意见:对新进入血透的患者,使用 HBsAg、总 anti-HBc 和 anti-HBs 对 HBV 感染进行血清学检测是标准方案。对易感患者进行频繁的 HBsAg 血清学检测能迅速检测到 HBV 感染,并在传播前实施隔离程序。对于从其它血透单元转过来的患者,应该在转院时获得 HBV 血清学检查结果。

如果在入院时没法获得血清学检测结果,应该在入院的 7 天内进行检测。此外,定期接触血液和其它体液的透析室工作人员在接种疫苗后 1-2 个月内 anti-HBs 应该>10mIU。如果这些数据不能立即获得,员工应该进行疫苗接种,并根据 CDC 推荐意见(https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6701-H.pdf)进行检测。下表是正在使用的乙肝病毒筛查指南的流程(表-13)。

表-13  对血透患者的筛查指南

患者特点

基线时的血清学结果

筛查推荐意见

对乙肝病毒感染易感

HBsAg 阴性和 anti-HBs 阴性

每月仅筛查 HBsAg

之前疫苗接种产生的免疫

Anti-HBs ≥ 10 IU/ml

每年筛查 anti-HBs,

如果滴度<10IU/ml,补种疫苗

之前感染产生的免疫

Anti-HBs ≥ 10 IU/ml 且 HBc 阳性

不需要进一步检测

乙肝病毒通过接触传染性血液或体液或直接接触粘膜而传播。此外,高滴度的 HBV 可以存在于污染的环境表面而不伴任何肉眼可见的血液长达 7 天之久,而且仍然可以从这些表面传播,这是由于 DNA 强大的耐受性。虽然有些血透患者可能在开始血透之前就感染 HBV 了,但在透析单元中的院内传播仍然是一个问题。透析室中乙肝传播的一些危险因素包括如下:

1. 乙肝疫苗低接种率。

2. 乙肝表面抗原(HBsAg)阳性患者缺乏专用的机器。

3. 在治疗区准备药物,而不是在而专门的药物室准备药物。

4. 多个剂量的药水瓶和静脉注射溶液并非仅用于一名患者,和/或在处理血标本的邻近区域进行制备。

5. 透析室工作人员同时照顾 HBV 感染的患者和 HBV 的易感患者。

6. 被污染的环境表面或设备(如:止血钳、夹钳等)或每次使用后未进行常规消毒的设备。

因此,在血透中心中遵守预防措施是必须的。这些措施包括:先前讨论过的防止接触血源性微生物的标准程序,以及预防上述危险因素的适当步骤。在透析室对易感者和工作人员进行乙肝疫苗接种和治疗,也能显著降低乙肝病毒感染的传播风险。患者在开始透析前接种疫苗更容易对疫苗产生反应。如果患者在开始透析后才接种,推荐大剂量疫苗。CKD 成人(不含移植患者)的 HBV 疫苗剂量见表-14。

表-14  成人接种乙肝疫苗的程序   

疫苗类型

剂量

(非透析患者)

接种流程

(非透析患者)

剂量

(透析患者)

接种流程

(透析患者)

Engerix

20 ug

三剂:0,1,6 个月

40 ug

四剂:0,1,2 和 6 个月

Recombivax

10 ug

三剂:0,1,6 个月

40 ug(透析配方)

三剂:0,1,6 个月

Heplisav

20 ug(联合佐剂)

二剂:0、1 个月

透析患者中无数据

透析患者中无数据

在儿童患者中,在接受较大剂量(20 ug)或三剂或四剂疫苗方案的患者中,75%-97% 的患者出现保护性抗体。虽然儿童患者可能受益于增加剂量的乙肝疫苗,但目前的建议是,儿童透析患者接受标准剂量的免疫接种。

在完成一系列 HBV 疫苗接种后的 1-2 个月。患者应该检测 anti-HBs、如果没有被免疫,应该重新进行一系列的接种。对第二次系列接种仍然无应答的患者者考虑为 HBV 易感人群,不需要进一步尝试免疫接种。对无应答者推荐每月检测 HbsAg。

免疫接种成功的血透患者需要每年进行一次 anti-HBs 检测。当 anti-HBs 水平降至<10mIU/ml 时需要补充一剂。在完成 HBV 系列疫苗全程接种后的 1-2 个月,使用标准剂量接种的透析室工作人员体内的抗体水平应> 10mIU/ml。没有达到上述标准的员工应根据 CDC 指南进行重新接种和检测 (https:// www. cdc. gov/mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6701-H.pdf)。

慢性 HBV 感染的透析患者应该由有 HBV 评估、治疗和监测经验的医生进行评价和监测。肝脏纤维化的标志物或肝活检可能有助于评估肝功能。通过治疗能控制 HBV 病毒血症,减轻肝脏炎症和纤维化。然而清除表面抗原可能较难达到。对透析患者的最佳 HBV 感染治疗方案还不清楚。干扰素-α、核苷和核苷酸类似物都是潜在的选择。肝纤维化患者应每年监测两次肝细胞癌的发展。

活动性 HBV 感染的患者应该在单独的房间接受透析。如果独立的房间被 HBV 患者使用过,不应该再用于任何 HBV 阴性的患者。

Take Home Message

乙肝病毒感染的易感患者应该每月进行乙肝表面抗原筛查。尽管大多数患者最终对疫苗接种有反应,但有些患者被归类为无反应者,仍然对乙型肝炎病毒易感。

编辑: 徐德宇

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论